患者心绞痛治疗

郭丽君：CTO PCI和优化药物治疗，谁更有效？

近年来，CTO PCI的成功率已经超过90%，但CTO病变是否一定需要做PCI？CTO患者优化药物治疗（OM...

近年来，CTO PCI的成功率已经超过90%，但CTO病变是否一定需要做PCI？CTO患者优化药物治疗（OMT）与CTO PCI孰优孰劣？相关的争论从未停歇。在今年举办的第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC 2019）会议上，来自北京大学第三人民医院的郭丽君教授通过汇总解读相关临床研究，阐述了CTO PCI和优化药物治疗的利弊。

CTO PCI可能改善患者预后

CTO病变的存在对患者预后具有很大影响，一项2009年发表在JACC的研究，纳入3,277例STEMI患者，以单支血管病变患者作为参照，平均随访2.7年，观察非罪犯血管CTO病变对患者死亡率的影响。结果显示，合并非梗死相关血管CTO病变的STEMI患者预后更差，死亡风险更高。另一项相关研究显示，成功开通CTO病变的患者生存率明显高于CTO开通失败患者，提示成功开通CTO病变有利于患者远期预后。一项纳入1990-2014年间25项相关研究的荟萃分析结果也显示，成功CTO PCI可减少患者全因死亡率。

但另一项2016年发表在JACC的EXPLOR研究随访结果显示，CTO PCI治疗组与对照组在MACE事件发生率方面没有显著差异，此研究提示，STEMI患者急性期处理非梗死相关血管CTO并没有明显获益。

CTO PCI vs.药物治疗的循证证据

DECISION-CTO研究是一项前瞻性、开放性的随机试验，目的是比较优化药物治疗（OMT）与PCI＋OMT治疗CTO的效果，这个研究也是引起临床医师讨论优化药物治疗与CTO PCI孰优孰劣的主要原因。DECISION-CTO研究的主要入选标准是：缺血、稳定型心绞痛或ACS；CTO位于近中段且心外膜血管直径大于2.5 mm；TIMI血流至少持续3个月为0的CTO患者。研究纳入834例患者，随机分为PCI组和OMT组。通过患者生活质量量表包括心绞痛发作的频率、心绞痛的稳定情况、活动受限程度等，评价患者预后，结果显示，CTO PCI组与药物治疗组没有明显统计学差异。该研究随访5年结果显示，CTO PCI组和OMT组在死亡、心梗的主要终点上，均无统计学差异。该研究提示，对于CTO中低危的患者，行PCI与否，对患者预后没有明显影响。但该研究结果也存在一些问题，首先，该研究并没有完成预期的样本量；其次，该研究存在过多的人为干预因素；最后，从全集的分析以及有效的分析而言没有达到统计学的效应，仅仅能给临床医师提供一些提示。该研究提示，在冠脉CTO的患者中优化药物治疗可能更为合理。

EURO-CTO研究共纳入26个中心，407例有心绞痛症状的CTO患者，随机2:1分为PCI组和OMT组。通过患者生活质量量表评估患者预后，结果显示，PCI组在活动受限（p=0.02）、心绞痛频率（p=0.003）、心绞痛稳定情况（p=0.89）等主要终点上优于OMT组，有显著统计学差异。该研究提示，对于有症状的冠脉CTO患者，CTO PCI的效果优于单纯药物治疗。

OPEN-CTO注册试验纳入了148例有顽固性心绞痛的患者，研究主要对比CTO PCI成功患者与CTO PCI失败患者预后情况。一年随访结果显示，相较于CTO PCI失败的患者，CTO PCI成功的患者各项指标都有改善，生存状态提高。随着时间的推移，CTO PCI成功的患者各种生活量表改善更加明显。该研究提示，对于顽固性心绞痛发作的患者，强化药物治疗效果不佳的患者，CTO PCI可以改善患者生存状态。

一项意大利回顾性队列研究将EF值（射血分数）低的CTO患者分为EF≥40%组和EF＜40%组，并对患者行CTO PCI。在EF≥40%组中，CTO PCI成功的患者比CTO PCI失败的患者生存率高5%，有显著统计学差异（p=0.007）；在EF＜40%组中，CTO PCI成功组比CTO PCI失败组的生存率高28%，有显著统计学差异（p＜0.001）。另一项使用MRI评价患者心功能的临床研究——REVASC研究，入组患者射血分数均在正常范围内，研究结果显示，行CTO PCI联合最佳药物治疗患者的MACE事件发生率降低。

CTO患者治疗策略选择

欧洲心脏病学杂志发表的对于CTO患者治疗流程建议指出，临床医师在治疗CTO患者时，首先应确定患者是否有症状，如果患者存在心绞痛症状就需要观察患者心肌缺血情况，即CTO病变支配的心肌部分是否有存活心肌，如室壁运动正常或室壁运动降低的患者，若心肌缺血面积大，则可以直接进行CTO PCI；若患者心肌没有室壁运动或存在矛盾运动，则需要强化评价是否存在存活心肌，若存在存活心肌则进行PCI治疗，若没有存活心肌则考虑最佳药物治疗。若患者没有心绞痛症状，临床医师可考虑对患者进行负荷试验，进行缺血诱发，观察患者室壁运动情况，若患者室壁运动情况正常或是低运动，则强调最佳药物治疗；若室壁运动情况不佳，则强调存活心肌的评价，如果有存活心肌则考虑PCI，反之，则进行最佳药物治疗。

整体而言，如果临床医师进行缺血的负荷试验结果显示患者心肌缺血面积≥10%的，建议进行PCI治疗更有效。临床上更应该具体问题具体分析。

总结

CTO病变将影响STEMI 患者的远期预后，应对这些患者进行强化的干预治疗，而对于心功能正常或药物治疗有效的心绞痛CTO患者，初选OMT是可行的；顽固性心绞痛，尤其是伴有心功能不全的CTO患者，PCI+OMT则是合理的。临床医师应根据患者不同的临床表现选择最适合患者的治疗策略。