一名美国医生对精神科治疗的理解 专家视角

作者：Stephen M. Strakowski, MD（美国辛辛那提大学医学院）

关于精神科治疗，目前存在很多误区和抱怨：

首先，一种很常见的观点是，我们精神科医生就是开药的，工作就是给病人大把大把地发药吃这种观点忽视了我们更主要的含金量更高的工作，即评估和制定治疗方案

第二，我们的心理治疗永远没有尽头，效果乏善可陈，而且显得鬼鬼祟祟媒体电影和电视上，心理治疗师的形象经常不太理想，神秘而狡诈，最终也没有什么好下场很少有编剧和导演将我们的工作描绘得像躯体疾病科室那样有效

第三，一些公众甚至医疗界人士认为，精神科治疗是无效的然而，一项发表于英国精神病学杂志纳入94项meta分析的文献回顾显示，尽管某些躯体疾病药物的疗效优于精神科药物，但总体而言，精神科药物的疗效总体上并不比那些药物更差

作为一个出诊量比较大的医生，我在门诊经常遇到别处治疗失败或所谓的难治性患者然而，这些患者中即便没有80%，也有50%，并非真正的治疗失败，而是长期没有得到足够的治疗，包括漏诊没有使用对症的药物反复过快地启用和停用药物导致疗效无从判断等

还有些患者其实不是治疗失败，而是医患沟通失败医生正在努力做什么，希望改善什么问题，医生和患者的理解是不同的

关于药物治疗

治疗失败或难治性的患者中，有很多人同时使用着大量的药物，超过四五种是家常便饭；而我个人推崇的理念是，大部分患者最多联用三种精神科药物就够了，除非处于治疗的特殊阶段，如交叉换药这些疗效不佳的患者用药缺乏结构性，松散混乱；事实上，整个治疗过程同样如此

有一些患者更惨，据说精神科医生告诉他们：我这没什么可做了医生或许说的是别的话，但患者听进去的就是这个意思然而，这种说法永远是不对的，下文会提到

临床研究中，大部分精神科药物为单药使用，有时为两种药物联用，很少有三种药物联用的研究，再往上就一片空白了没有一项研究探讨联用五种药物针对精神分裂症的疗效这也是我的三药原则的理论依据我们根本就不知道，联用四种五种甚至六种都可以影响大脑的药物时，这些药物之间会发生怎样的相互作用，对人体会造成怎样不好的影响至少我是不知道如果你能用今天我们所掌握的有关大脑的知识，告诉我究竟会发生什么，请发表论文，让我们大家都知道

我们不愿意被人粗暴地称为开药的，但有时没有明确理由就联用多种药物，客观上确实容易强化这一说法，不怪别人说

关于药物治疗，我们首先需要知道，我们药房里的药能干什么，不能干什么然后，我们需要明确地告诉每一位患者，这个药是干什么用的，为什么要用这个药还有一个问题在于，精神药物理论上针对的是诊断（如抑郁症）而非症状（如心境低落），但在临床实践中，这些药物经常用于改善特定症状，而非治疗真正意义上的疾病尽管对症治疗有时候也是必需的，但应谨慎处理，避免成为治疗干预的焦点

其次，我们需要知道，这些药物什么时候能起效，效果大概怎么样作为医生，或者作为人类，我们会有一种倾向：一旦在使用某种治疗时获得过很好的体验，这种治疗即在我们的心中上位，甚至过度使用；一旦获得过很差的体验，这种治疗就很容易被拉黑，想翻身难于上青天这两种倾向都是不对的临床患者各有特点，所有药物都应该保持在待命状态，但前提仍然是了解这些药物

很多精神药物，如抗抑郁药抗精神病药心境稳定剂，通常需要在有效剂量下治疗数周才能确定是否有效然而在临床实践中，很多既往治疗失败的患者要么剂量不足，要么治疗时间不足，要么都不足也有一些精神药物，如抗焦虑药或神经兴奋剂，我们可以很快知道它们是否有效如果足量治疗下无效，就赶紧停了吧

还是那句话：我们需要了解药物大概多长时间起效，效果如何，患者大致能恢复到什么程度，然后把这些信息清楚地有技巧地告知患者，让他们知道可以去期待什么这是精神科医生工作的重要组成部分，远比开药本身难得多

关于心理治疗

心理治疗在很多方面与药物治疗类似首先，心理治疗也可以分为几大类，包括行为治疗心理动力学治疗及分析取向心理治疗等；这些治疗均拥有循证学证据，其中一些治疗的证据比另一些治疗更多；心理治疗并非针对所有精神障碍均有效；心理治疗的证据通常同样是基于临床诊断（如抑郁症），而非基于具体症状

此外，心理治疗和药物治疗一样，存在保真度（fidelity）过低的问题，即在临床中常常不能以正确的剂量和方式操作2013年的一项研究显示，认知治疗的保真度仅为6%，而此类治疗已经是结构化程度最高资历最老的心理治疗形式之一

我们同样需要知道，哪种心理治疗对特定患者效果最好，起效速度如何，需要用多大的剂量一般而言，心理治疗不能在一天内起效，需要一段时间；针对其剂量，我们的了解仍有限

此外，心理治疗并非完全绿色无公害，同样有副作用，需要与治疗收益进行权衡总体而言，我们需要指导怎样更有效地开展此类治疗

关于精神科的形象

想消除人们对于精神科治疗的误解，关键的第一步是：我们既不能妄自菲薄，也不要夸大我们的疗效精神科的治疗手段与其他科室疗效相当，且同样不是对每名患者都有效治疗过程中，基于证据的试错是难免的，需要向患者解释清楚

另一方面，患者自己也得知道，通过治疗他们有希望获得什么，哪些不切实际的目标应该趁早放弃此后，医生和患者携手努力，度过治疗过程

多药联用，尤其是缺乏证据的同类药物联用，是我们需要避免的我们需要把注意力放在疾病和患者身上，而不应追着症状跑就我个人而言，我一直很努力地遵循三药原则，有的时候也做不到，但超过三种药物联用的时间往往很短，比如交叉换药时我们实在不知道，我们给患者使用的药物究竟会与复杂的大脑发生怎样的相互作用；在这一情况下，还是谨慎为妙

由于药物本来是治疗疾病而非症状的，我们需要做好鉴别诊断众所周知，同样是抑郁发作，抗抑郁药对双相抑郁的疗效相对较差，甚至无效当患者病情无明显改善时，我们需要停下来考虑一下，我们是不是在治疗错误的东西

没有结构化和家庭作业的心理治疗很可能不属于所谓的循证学治疗，当然也有一些例外如果我们没有具体的计划，包括为什么现在要做心理治疗，以及我们希望改善什么，心理治疗就会沦为衣冠楚楚的聊天，对患者的帮助也有限即便是这种情况，我们也需要跟患者解释，这种心理治疗主要是支持性的此时，我们或许不是开展心理治疗的最佳人选

我们需要真正像医生一样工作，而不是萨满法师不要搞得那么神秘，就好像我们拥有独家秘制酱料一样；越是神秘，误解越是如影随形我们需要基于循证学证据去工作，清晰地讲给患者听，帮助患者理解我们在做什么，帮助其他科的同行理解我们在做什么，最终让全社会理解我们的能力和短处

最后，我认为精神科医生永远不应该说出我这没什么可做了之类的话作为精神科医生，即便现有治疗手段的确没有效果，我们至少可以倾听；如果解决不了痛苦，就去帮助患者更好地管理自己的痛苦

我们有理由保持希望不夸大疗效，但可以给患者希望当我们持续努力，越来越清晰和高质量地向外界传递我们能做什么不能做什么，精神科的形象也会持续改善

信源：Stephen M. Strakowski. Psychiatrists, Do We Understand Our Treatments? - Medscape - Jan 03, 2019.

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