案例集锦:医保支付之实行按疾病分组付费

为解决医药费用快速增长,新农合基金出现透支风险,以及医疗机构重经济效益、轻医疗质量等问题,河南省宜阳县从２０...

为解决医药费用快速增长,新农合基金出现透支风险,以及医疗机构重经济效益、轻医疗质量等问题,河南省宜阳县从２０１１年起参照按疾病诊断相关分组(DRGs)管理理念,推行基于临床路径的按照疾病分组管理、分类支付的医保支付方式,并加强对医疗机构和医务人员的激励约束,共同发力,取得了较好效果.一、主要做法

(一)创新模式,分类分组.

通过分组管理,将每个疾病按照病情轻重、并发症情况、临床表现、诊疗方法和预后等差异,分为A、B、C诊疗组,制定相应的临床路径,供医护人员临床实践中执行.根据每个疾病诊疗组(A、B、C)路径的不同,区分不同的支付类别,确定不同的支付标准,同时依据大数法则,商定各诊疗组占比控制原则.A路径是针对疾病主要诊断,无合并症或有轻微的合并症,但不影响主要临床诊断和治疗,临床占比约在７０％以上.B路径是针对有较严重的合并症,治疗较为复杂,需对合并症进行相应治疗,临床占比约在２０％以内.C路径是针对病情危重、复杂、预后难定,诊疗方案需要做随机较大调整的状态,临床占比在１０％以内.允许各医院根据实际确定各科室不同的控制比例.

(二)严格程序,优化路径.

各定点医院在县级(乡级)路径基础上,制定符合本单位实际、更细化的诊疗计划表单.除A、B、C临床路径外,各定点医院在«医师版质量标准»基础上,制定每个病种的«护理版质量标准»和«患者版质量标准»,分别用于护理质量保证和患者对诊疗过程的知晓、理解、配合和监督,同时也便于医护人员与患者、家属进行沟通.

(三)调整价格,完善政策.

新农合管理办公室和医疗机构通过谈判,确定各方基本满意的每个病种A、B组的价格标准.A 组和B组实行定额支付;C组实行项目支付;对A、B、C路径纳入实

行按比例控制.根据实际情况,每半年到一年,对部分病种价格调整一次.A、B组的支付标准以历年平均费用、CPI指数为基础,结合各医院实际商定,并报物价部门审核批准.为提高路径执行的积极性,标准一般会略高于实际费用,只要医院和医生加强成本管理,按照“结余留用、合理超支分担”的原则,即可获得一定比例的结余.县政府发文要求符合第一诊断的病例必须１００％纳入临床路径管理,并对A、B、C组的纳入和跳转的决策权限进行了严格规定,明确各级医师的决策权限.

(四)实施综合监管与激励.

开展同行监管、行政监管和第三方监管并行的多方监管措施.县卫生计生局制定«宜阳县农村医疗卫生质量管理体系建设实施方案»和«宜阳县卫生系统质量控制体系指南»,成立质控专家组,完善质量控制体系.加强绩效考核,医院设立质控办和首席质控员,开展院内质量监管,建立院内绩效考核与分配制度监督与管理体系,将考核结果与个人分配挂钩,并将结果予以公示.

(五)完善信息系统.

以电子病历系统为基础,加大投入,开发出支付方式改革计算机管理软件.通过计算机技术,打通诊断与纳入、医嘱执行与变更、路径跳转与审核、信息统计与公示等关键节点,达到实时监管、全程控制、方便快捷、灵活高效的目的.

二、主要成效

(一)覆盖率逐步提高.

截至２０１４年底,全县２４个县乡医疗机构共设定了２３４个病种开展单病种A、B、C路径分组分类支付管理,单病种支付覆盖当地住院病人数的７４．６％,其中乡镇卫生院覆盖率达到７９．８％.县乡两级医疗机构出院患者中,纳入A、B、C组的分别占９２．８％、５．０％和２．２％.

(二)医疗质量持续提升.

通过加强质量监管、绩效考核与激励机制等措施,医疗服务行为得到了较好的规范,诊疗行为与临床路径实施符合程度不断提高,检查和用药行为趋于合理,临床技术水平也得到明显提高.各定点医疗机构抗菌药物和激素使用率逐年下降,多数单位降幅达５０％以上,基本药物使用率提高４０％以上;两周再住院率为０,甲级病历比例达９５％;平均住院天数缩短１．５天,手术前等待天数下降０．６天,临床治愈率达９５％以上.医疗纠纷和医疗事故显著减少.

(三)职工待遇稳定提高.

实施临床路径分组分类支付管理后的资金结余为提高职工待遇奠定了基础.２０１０年以来,各医疗卫生单位业务收入每年以１５％左右的比例上升,职工收入年均上涨２０％左右,保障了医务人员待遇,调动了医务人员主动执行临床路径的积极性.

(四)各方满意度提升.

据支付方式改革试点评估结果显示,患者对其就医费用、费用透明度、报销比例程序等方面满意度有所改善.医务人员认为在工作中与患者的沟通时间增加,同时收入有所提升.新农合经办机构在费用控制方面更具主动权,改善了基金运行情况,提高了整体管理效率.



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