刘远立：北京医改目前还有局限性

北京医改中，按项目付费这个老的办法并没有改变。只要你不改，还是继续按项目付费，鼓励的是多劳多得，而不是优劳多得，过度医疗的冲动就仍然存在。...





取消药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费，调整医疗服务价格，破除“以药养医”……近期，北京医药分开综合改革拉开大幕。本次医改有什么特点？改革中，还有哪些方面可以进一步完善？此次改革对全国医疗卫生体制的建设又有什么意义？

关于此次北京医改，我们来听听国务院医改专家咨询委员会委员刘远立怎么说。

北京医改的特点：

从全国医疗卫生领域的发展和改革大格局角度来看，北京医改新政，有两个方面的特点。

这次北京医改的关键词是医药分开，核心的目标是医疗价值的重塑。长期以来，物价部门的定价，让医务工作者感到自己劳动不值钱，医疗成本和定价关系之间，出现了严重的扭曲，而政府主管部门又允许，甚至鼓励医院靠赚取药品销售的批零差价创收，因此就形成了一个“以药养医”的不健康生态。

北京市这次出台医改新政，它的一系列政策的最主要目标，应该说不是大幅度降低整个医药费用，而是调整原本扭曲的价格体系。也就是说，通过“两降一升”，让医疗服务的价值能够得到更充分体现，而让不必要的药品和大的检查能够得到有效控制。这个措施应该说是必须的，而且是及时的，是一个医改啃硬骨头的具体体现。

我们协和公共卫生学院，这两年对全国31个省市自治区，136家医院，8万多医护人员进行了调查，这个调查显示：80%以上的医护人员，都认为现有的医疗价格，没有体现医护人员价值。因此，北京这一次调整医疗价格体系，应该说是向医护人员期盼已久的改善医疗职业环境，提高薪酬待遇，让他们尽早过上尊严、体面的生活，迈出了可喜的一步。

再加上北京市还考虑到一些特殊群体的需要，通过在社区也配备大医院能够报销的药品，把提高的医事服务费纳入医保，提高医疗救助的上线、报销比例等措施，让慢病人群和低收入人群在医疗服务上的可及性和可获得性，得到了一定的保障。这都是可圈可点的，对全国都有重要引领性。

首先它有区域的局限性。北京是一个高度发达的特大城市，并且优质医疗资源非常集中，其它地区在考虑是不是学习和推广北京模式的时候，必须要考虑它的特殊情况。比如说那些中小城市，农村地区，特别是那些缺医少药的地区，北京正在做的那不一定就是它们能够做的。世界上没有最好的医改办法，只有最适合国情、省情、市情、县情的办法，这是区域的局限性。

再一个是措施的局限性。北京的医改新政，它的重点是解决收费的价格，并没有改变收费的单元，按项目付费这个老的办法并没有改变。只要你不改，还是继续按项目付费，鼓励的是多劳多得，而不是优劳多得，过度医疗的冲动就仍然存在，对于持续地提高效率和质量的困难和障碍，也会继续存在。在这个方面，有些地区已经迈出了更进一步的改革，比如说深圳的罗湖：

参考案例：深圳罗湖医改

罗湖医改由罗湖人民医院为龙头，成立了一个医疗集团，并且社保实行按人头总额预付，给医疗集团付费，这样就带来了巨大的变化：

原来按项目付费，因为多劳多得，医生期望有更多病人，做更多项目，做更多手术，这样他就有更多的收入。现在总额预付了，你要为你这个辖区的服务对象，实行健康承包责任制，这个时候，你多做，多开药，你就是花自己的钱。

在这样的体制下，医生就有极大的动力，尽量让人们不生病、少生病，它的经济利益和老百姓的健康利益高度一致。所以罗湖的这个组织体制改革和支付方式改革，在措施上向前走了一步。

我们国家整个医疗卫生体制的改革和发展，实际上是有两个命题，一个是更好的治病救人，还有另外一个重要的命题，就是防病健康。我们的医改，前一阶段绝大部分地区的医改，重点还是解决看病的问题，那么怎么样加强防病和健康促进工作，可能是下一阶段要值得我们更加重视的一个领域。

如何理解医事服务费：

医疗行业，是一个极为特殊复杂的服务行业，这个行业的六大特点：社会责任重、服务内容广、承载周期长、工作负荷大、职业风险高、知识更新快。在这个特殊的服务行业，它的劳动是多方面的，成本是巨大的，而且技术也是复杂的，因此我们设计的医事服务费，是针对医疗行业的这个特点来做的。

现有的医事服务费价格，是不是已经完完全全体现了价值？我觉得还有进一步探索和提高的空间。但是北京的这个做法，应该说充分地尊重了医疗行业的特点，不把它当做一个普通的服务行业，一般的商品交易来对待。不过，让它在市场放任自流，或者政府完完全全管制起来，这两个极端都不可取，应该说北京在这方面，还是做得不错。

如何确定医疗服务的价值：

全世界有两个普遍现象：

第一，医疗行业从业人员是与生命打交道的，所以需要经过相当长的时间教育、培养、学习，才能成为真正意义上的专家。因此，对这个行业，社会给予最充分的尊重和信任。

第二，这个行业的从业人员，有一个稳定和较高的收入。当然这是取决于各个国家不同的经济发展阶段，也取决于保障和支付的方式。

所以总的来讲，医疗服务的价格，应该是服务的付费方，比如说社会保险的承办方，医疗服务的提供方以及它的代表者，比如说行业协会，经过协商谈判来确定的，而且是动态调节的。

在你对它的成本的信息，技术复杂性，职业风险没有充分了解的前提下武断地定个价，都会出现过低或者过高的情况，所以它是有一个动态调节的过程，而且是协商的一个过程。

其它国家又有怎样的医疗制度：

英国的模式：我认为它叫做抓大放小，以公立医院为主体，而在基层医疗这方面，基本上靠政府从个体那里采购服务来实现。由于公立医院实行财政支付，所以就有一个全预算的管理机制安排。因此，它的医疗支出在发达国家里面，占的比重相对比较低。

德国的模式：德国社会医疗保险全覆盖，筹资高度集中，但服务的提供是分权化的医疗机构，之间还有竞争。它的医疗服务，具体的项目值多少钱政府并不决策，交给行业协会。

美国的模式：美国是社会保险和商业医疗保险有机结合，对于穷人、老年人、残疾人，是社会医疗保险，由社会出资，中央政府和地方政府共同承担。对于那些不是穷人，也不是老人残疾人的公民，鼓励你用商业医疗保险这种办法。国外的医疗卫生体制不能照搬：

中国这么大，区域化的差异也非常的明显，我们是不可能搞一刀切，也不应该搞一刀切的。在借鉴国际经验的时候，我觉得也要有甄别，绝对不能照搬照抄。

各个国家的医疗体制都是有利有弊，没有哪个国家的医疗卫生体制，是全民一个模式，它一定是以一个模式为主的。我觉得在提供公平、可及、有效的医疗服务这个目标上，全国应该一致，没有哪个地方应该打折扣。但是怎么实现这个目标，各个地方可以根据自己的省情、地情、县情、市情，采取适合自己地方情况的一些措施。

微信策划：李   端

微信监制：宣霁祐

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