妊娠期特有性肝病的预后新模型

 

本文针对PSLD患者各预后因素进行分析,在Kamath等2001年提出的MELD模型的基础上进行分析,旨在探寻较MELD模型更加适用于PSLD患者的模型...



吕苏聪

广州医科大学附属第三医院

妊娠期特有性肝病(PSLD)一般分为2种:一种为妊娠期出现的肝功能不全,主要表现为妊娠期急性脂肪肝(AFLP)、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP);另一种为妊娠并发症引起的肝损伤,主要表现为妊娠剧吐、妊娠期高血压综合征和HELLP综合征,是临床上较为严重的妊娠期疾病,可导致孕产妇及胎儿死亡。AFLP、重度子痫前期以及HELLP综合征等易诱发严重肝损伤,甚至引起肝衰竭,临床病死率高达20%。因此,早期评估PSLD患者预后,可有效提高孕产妇及胎儿生存率。如何在诸多的影响因素中快速、准确的得到PSLD的预后评估,是临床医生的主要研究内容。

目前,国内外尚无简便、客观且有效的评估PSLD患者预后的模型。虽然MELD评分给慢性肝病所致的肝衰竭患者提供了一个有效的预后评价指标,但对急性、亚急性和慢加急性肝衰竭的预后评价并不十分准确,而妊娠期肝衰竭多为急性或亚急性肝衰竭,同时它也无法用于胎儿的预后评估。因此,本文针对PSLD患者各预后因素进行分析,在Kamath等2001年提出的MELD模型的基础上进行分析,旨在探寻较MELD模型更加适用于PSLD患者的模型。

资料与方法

选取2015年1月1日-2017年12月31日本院收治的因黄疸及肝功能不全而入院的妊娠期患者共84例,其中AFLP 25例,HELLP综合征引起的肝损伤27例,妊娠期高血压综合征及子痫前期引起的肝损伤32例。ICP虽然临床上以皮肤瘙痒和不同程度的黄疸为特点,但却很少引起严重肝损伤,因此本研究未纳入。本文探讨的PSLD需要排除妊娠合并肝病如:病毒性肝炎、自身免疫性肝病及肝豆状核变性等。

本研究方案经由广州医科大学附属第三医院伦理委员会审批(批员:2017076),患者均签署知情同意书。

收集纳入患者的临床信息包括:年龄、孕周、入院诊断、是否初产妇、入院时并发症、胎儿情况等,患者入院后24 h内的血清学指标:WBC、Hb、PLT、ALT、AST、GGT、ALP、TBil、DBil、血清肌酐(SCr)、血清总蛋白(TP)、Alb、血糖(GLU)、国际标准化比值(INR)等。所有患者入院后予严密监测,精心护理,支持治疗及对症处理(如维持水电解质和酸碱平衡,纠正低蛋白血症,予肝泰乐、谷胱甘肽、易善复等改善肝功能,促肝细胞生长素、前列腺素E等促进肝细胞再生,积极防治出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征等并发症,必要时人工肝治疗,并选择适当时机终止妊娠)。经积极治疗后患者病情好转出院者为生存组,住院期间病情恶化经抢救无效死亡者为死亡组。自动出院患者电话随访患者家属确定患者生存或死亡。

应用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;运用logistic回归分析PSLD预后模型,绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),利用ROC曲线下面积(AUC)衡量模型对PSLD患者预后的预测价值,AUC值越好,其测预价值越大,AUC>0.9提示价值较高。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

▲ 基线资料比较

84例患者年龄为15~46岁,平均(30.73±6.10)岁;孕周为2~40周,平均(33.75±3.9)周。其中生存组共70例(83%),死亡组共14例(17%)。患者中有39例初产妇,其中死亡组9例(23%),生存组30例(77%),2组间差异无统计学意义(χ2=2.28,P>0.05)。52例患者入院时合并高血压,其中死亡组4例(8%),生存组48例(92%),2组间差异无统计学意义(χ2=5.94,P>0.05)。另有孕产妇合并不同程度的腹水(34例),大部分患者死于败血症、多器官功能衰竭及弥漫性血管内凝血。死亡组的TBil、DBil、SCr、INR和ALP均高于生存组,而TP、Alb则较生存组低,差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。
▲ NEW模型的建立与预后分析

MELD模型以TBil、SCr和INR等3个客观的实验室检查结果作为评分依据,肝脏病变越严重,MELD分值越高。本研究选取生存组与死亡组之间差异显著的INR作为NEW模型

参数。通过logistic回归分析得出新的适用于PSLD患者的预后模型(表2),该模型仅由一个变量INR及一个常数项组成,其公式为:
R=5.812×INR-11.3。
▲ 模型对比分析

分别运用2种模型对患者进行预后评估,死亡组MELD模型评分为(39.24±5.91)分,NEW模型评分为(2.15±2.52)分,均较生存组MELD模型评分[(24.28±6.68)分]及NEW模型评分[(-4.43±1.82)分]明显升高,差异均有统计学意义(MELD模型:t=-7.78,P<0.05;NEW模型:t=-11.56,P<0.05)。MELD模型与NEW模型对PSLD预后预测价值的阈值、AUC、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值详见表3和图1。2种模型的AUC>0.9,证实这2种模型均具有非常好的预测、判断准确性。


根据ROC曲线的阈值,将MELD分值分为4组,NEW分值分为3组(表4)。随着2种模型的分值升高,患者的病死率也逐渐上升。当MELD<25分时患者病死率为0;当MELD>40分时,患者病死率高达81.8%。同样当R<-3分,患者病死率为0;当R>0分时,患者病死率高达84.6%。

讨论

PSLD的病因由多种因素决定,可能与遗传、雌激素、环境条件、自身免疫调节能力有关。特别是AFLP,临床上进展迅速、病死率高,机体可在短时间内发生肝性脑病、微循环障碍、内毒素血症、凝血功能障碍和肾衰竭等多方面的病理生理变化。对于AFLP或HELLP综合征导致的肝衰竭,无论孕周大小均需尽早终止妊娠,以改善母儿预后,终止妊娠是AFLP唯一的治愈方式。真实客观地判断PSLD患者预后是指导临床诊疗的重中之重。

在临床治疗过程中,影响妊娠期肝病发展的因素、指标很多,因此预后评估难度较大。方莉等和李小毛等提出,血清胆红素水平、INR等与妊娠期肝病患者预后相关。Wlodzimirow等研究发现,INR对肝衰竭患者预后有重要影响。国外学者提出合并有腹水、血小板减少和血肌酐值升高时,提示预后不良。Kamath等提出的MELD模型在评估非妊娠患者肝功能不全上取得了较好的预测结果,但该方法用于PSLD患者的报道较少。而邓柳枝等和Murali等表示,MELD模型在评估妊娠期肝病患者的预后方面具有一定优势,即随着MELD评分的升高,妊娠期肝病患者的预后越差。

本研究共收集84例PSLD患者的临床资料,在充分研究MELD模型的基础上,寻找对PSLD预后有统计学意义的单个因素:INR,并以此建立NEW模型。分别使用MELD模型和NEW模型对所患者进行生存预测评估,2种模型的AUC分别为0.952和0.982。随着2种模型的分值升高,患者的病死率也逐渐上升,当MELD>40分时,患者病死率高达81.8%;当NEW>0分时,病死率达84.6%。NEW模型与MELD模型对于预后的影响,拥有形似的区分度。且NEW模型所需要的因素更少,便于收集和计算,更适于基层医院或急诊内科医师使用,可更好地指导临床诊疗工作。

综上所述,NEW模型对于PSLD患者的预后评估,有较好的应用价值。但本研究为小样本量的单中心、回顾性研究,为使得模型更加准确,还需开展大样本、多中心的前瞻性研究,为NEW模型的使用及推广进行指导和调整。

引证本文:吕苏聪. 妊娠期特有性肝病的预后新模型分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(11): 2388-2391.

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本文编辑:王莹

微信编辑:邢翔宇


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