【第一直播间】稳定型冠心病，再见！——详解CCS和ACS抗栓治疗要点｜GW-ICC 2019

ACS是心血管科最常见的急症之一，相对而言“稳定型冠心病”没有得到同级别的重视，殊不知稳定型冠心病中也包括了大量高危人群。10月12日，广东省人民医院陈纪言教授、首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授做客第一直播间，对CCS指南进行了解读。...

急性冠脉综合征（ACS）是心血管科最常见的急症之一，相对而言“稳定型冠心病”却没有得到同级别的重视，殊不知稳定型冠心病中也包括了大量的高危人群。因此，今年的ESC指南在名称上作了重大更新，慢性冠脉综合征（CCS）替代了稳定型冠心病，让藏匿在“稳定”中的高危人群无所遁形。10月12日，广东省人民医院陈纪言教授、首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授做客第三十届长城心脏病学会议第一直播间，对CCS指南进行了精彩解读。

黄榕翀教授：大家好，今天我们一起来探讨一下慢性冠脉综合征相关的一些问题以及最新的进展。首先，对于稳定型冠心病改为慢性冠脉综合征这个变化，您是如何看待的？

陈纪言教授：从稳定型冠心病到慢性冠脉综合征，这是一个很好的改变。我们原来定义的稳定型冠心病的范围非常大，将一些血管病变非常严重但没有症状的患者也划分在内，这会让人忽略这部分高危患者的危险性。因此，我认为新的命名更恰当地反映了这些患者的实际情况。

黄榕翀教授：目前关于此类人群的研究有很多，之前是按照稳定型冠心病的概念在做，现在改为慢性冠状动脉综合征。对于心肌梗死后、PCI术后以及PCI一年后的患者，我们应该如何对待更新定义后这部分人群的抗栓治疗呢？此外，对于无症状的高危患者、冠脉痉挛患者、微血管病变患者以及隐匿性冠心病患者，指南是如何推荐的呢？今后我们还有哪些方面需要进行深入探讨？

陈纪言教授：我们首先要对慢性冠脉综合征患者进行分层。像刚才您所提到的，慢性冠脉综合征的患者接受PCI术后要进行双抗治疗，目前指南建议是12个月。同时，指南也提到要根据患者具体的风险情况来缩短或者延长双抗的时间。根据COMPASS研究的结果，对于高危患者来说，延长新型口服抗凝药物（利伐沙班）与抗血小板药物联合治疗时间是有效的。因此，对于慢性冠脉综合征的抗栓治疗，现在越来越倾向个体化。

黄榕翀教授：我非常赞同您的观点，因为有很多高危冠心病患者PCI后是慢性的、稳定的，但这些人实际上需要进行危险分层来决定是否需要延长治疗。2019年很多会议上都探讨了单抗治疗。根据SMART-CHOICE、TWILIGHT等最新研究结果，慢性冠脉综合征患者进行单抗治疗是可行的，您如何看待这样的研究结果以及对CCS治疗的影响？

陈纪言教授：实际上，除了您所提到的两项研究，早期的CAPRIE研究对比了阿司匹林与氯吡格雷在冠心病或周围血管病患者中的疗效。研究显示，氯吡格雷的效果优于阿司匹林。目前临床中预防性抗血小板治疗大多选择阿司匹林，主要是因为阿司匹林的价格更便宜、更容易被患者接受。

黄榕翀教授：非常感谢您关于CCS抗栓治疗的分享。根据目前的定义，非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）也属于ACS，而且是高危人群。这些患者在进行双抗治疗时会面临一个重大难题，也就是出血的风险。针对此类患者我们如何开展抗栓治疗？如何平衡缺血和出血风险？

陈纪言教授：这是抗栓治疗中最困难的问题之一，患者出血和缺血风险均为高危，处理起来确实非常棘手。原则上我们要更加严格地按照指南的建议进行治疗，针对此类患者的抗栓治疗，我们要特别注意选择既有效、出血风险又相对较小的药物，通常会选择阿司匹林加氯吡格雷进行双抗治疗。

如果患者合并房颤等需要抗凝的情况，我们应用三联抗栓治疗时要更加谨慎。根据新指南的建议，存在抗凝适应证的情况下，三联抗栓治疗最早可以在术后一周到一个月内将其中的阿司匹林停掉，留下一种P2Y12受体抑制剂（通常选择氯吡格雷）和一种抗凝药物作为联合用药方案。

黄榕翀教授：在临床实践中我们很难对病情发展进行预估，因此需要预防性用药，其中我很关注老年人的预防用药。对于老年人群抗栓治疗中出血风险的问题，目前这方面的研究很少，您如何看待这个现状？

陈纪言教授：老年人群的抗栓治疗确实一直存在疑问，而开展这方面的研究也确实有一些困难，比如伦理问题，并且老年人群可能受肿瘤等一些其他因素影响，这类人群的寿命会对研究周期、研究结果产生影响。所以我们只能根据现有的资料进行一些亚组分析，或者利用专家共识来指导临床。

总的来看，老年人的抗栓治疗应该更加保守而不是更加积极，应选择出血风险较低的药物，比如P2Y12受体抑制剂，特殊情况下选择低剂量而不是高剂量，除非患者的缺血情况非常不稳定。

黄榕翀教授：我注意到本次长城会上也对小剂量阿司匹林一级预防进行了探讨；还有最近刚刚完成的氯吡格雷单抗研究的亚组分析显示，60-80岁老年人群的疗效是不劣于60岁以下人群的。

实际上，在中国人群中我们最担心的是两类出血。一类是脑出血，很多老年高血压患者可能合并脑微血管病变，抗栓治疗期间较容易发生出血。另一类是消化道出血，我国人群中乙肝以及幽门螺杆菌感染的患病率较高，相应的消化道出血风险可能会增加。应该如何来预防这些高危人群的出血事件？出血之后我们应如何处理？

陈纪言教授：首先预防这方面我们没有非常肯定的答案，需要进行更多研究去比较预防与不预防的差异，进而引导我们进行治疗决策。当脑出血发生时，一般都是致命性的，与缺血风险相比，便成了主要矛盾，可能要把抗栓药物都停下来。而如果是消化道出血，通常是非致命性的，如果不是十分严重建议不要完全停药。

黄榕翀教授：您可能会保留哪一种药物？

陈纪言教授：通常我会先停阿司匹林后停P2Y12受体抑制剂。非致命性出血我们可以只停一个药物，如果出血量比较大我主张通过胃镜止血，去解决胃肠道出血的问题。如果患者的出血情况十分凶险，就要把P2Y12受体抑制剂同时停掉。不过好在现在新一代药物洗脱支架与普通裸支架相比安全性更好，因此停用双抗的风险也较之前降低了。

黄榕翀教授：对于出血患者，如果发生ACS三个月内或存在房颤需要抗凝，我们应该何时重启抗栓治疗呢？

陈纪言教授：对于消化道出血患者，当黑便消失时，我们就可以重新启动抗栓治疗。对于原来用单抗的患者，我们应用阿司匹林加上PPI进行治疗。另外，新的CCS指南将Xa因子抑制剂也放在双抗治疗方案中，所以我们也可以选择Xa因子抑制剂+PPI的方案。而为颅内出血患者重新启动抗栓治疗时，要更小心一些。因为颅内出血往往是致命性的，要在原来的方案基础上做适当的削减，降低原来方案的强度，降低再出血风险。

黄榕翀教授：陈教授详细而明确地讲解，让我们对于CCS有了非常清楚的认识；围绕CCS和ACS高危情况的抗栓治疗，也给予了很好的指导和建议。再次感谢陈教授来到第一直播间与大家分享慢性和急性冠脉综合征的相关知识，也希望大家能够关注抗栓治疗中的出血和缺血平衡。感谢大家的观看！长按识别二维码查看

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