郭继鸿教授：心电学进展2020_【医脉通心血管】

急性心肌梗死（AMI）就是一种严重的心脏病，二者同时存在时，常严重威胁患者的生命。如何及时识别、准确诊断呢？...

在本届长城会上，北京大学人民医院郭继鸿教授做了关于“心电学进展2020”的报告。这应该属于郭继鸿教授的专属曲目，年复一年，郭老师用饱满的热情关注着电生理学的新进展，然后用自己的感悟和体会，去传道受业、激励着我们这些后辈。作为郭老师的学生，我仅以自己微薄的知识储备，去记录郭老师报告精髓的一二，有任何的不当，还望各位批评指正。

本文整理自郭继鸿教授在2020长城会的讲座，整理者北京大学人民医院何金山医生。

左束支传导阻滞是一种严重的心电图改变，常伴一定程度的器质性心脏病。而急性心肌梗死（AMI）就是一种严重的心脏病，二者同时存在时，常严重威胁患者的生命。如何及时识别、准确诊断呢？在讲座中，郭老师作了深入解析。

左束支传导阻滞遇到心梗，难上加难

左束支传导阻滞时，QRS波时限增宽，V1和V2导联为rS型，V5、V6导联q波消失，呈现R波，并且伴有继发性ST-T改变（图1）。由于左束支传导阻滞发生时，左室的激动延迟，因而整个心室的激动表现为先右室，而后跨间隔传导至左室，右室在前，左室在后，这种不协调和先后激动的关系，造成了QRS波增宽的心电图表现。

图1：左束支传导阻滞时，QRS波群和ST段的改变，使得诊断急性心肌梗死变得异常困难

急性心肌梗死发生时，最特征性的改变为Q波形成和ST段抬高/压低。而在急性心肌梗死中，最多发的罪犯血管为前降支，最常见的心肌梗死为前壁心肌梗死。在左束支传导阻滞存在的情况下，由于左室的激动延迟，使得本来清晰可见的Q波，变得“不知所踪”；加之左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，也让缺血相关的ST段异常被掩盖起来。

左束支传导阻滞，是诊断急性心肌梗死路上很大的一块绊脚石，左束支传导阻滞遇上急性心肌梗死，真的是难上加难！

跨越历史，挑战困难以追求真理

人类的悲欢不相通，但遇到的困难却相通。左束支传导阻滞时如何诊断心肌梗死？

很多心内科医生都注意到了这个难题，并且一代又一代聪明的头脑，迎难而上，试图用自己的智慧，为这棘手的问题找到解决的办法。

从1953年的Cabrera征和Chapman征到今年的巴塞罗那标准，跨越了67年，人们还在这个问题上努力和思考。

从Cabrera征和Chapman征，到巴塞罗那标准

左束支传导阻滞时，本应该出现在QRS波起始的Q波，由于左室激动的延迟，不见了，但它不是真的不见了，而是换了位置，当我们在新的位置，找到Q波的等位心电图表现，同样可以诊断急性心肌梗死。这是Cabrera征和Chapman征的根本思想。

Cabrera征

如果在左束支传导阻滞V1-V4至少两个导联S波的降支或升支上，出现了切迹和顿挫，时限≥50ms，提示这一部位发生了心电传导的改变，如果没有左束支传导阻滞的影响，就是我们熟悉的Q波，此时我们诊断患者为急性心肌梗死，这一特征性的心电图改变，叫做Cabrera征（图2），敏感性和特异性可达91%。

图2：Cabrera征

上图：左束支阻滞时的陈旧性心梗（AMI后一个月），V1导联R波陡直向上起始，V2-V4导联存在Cabrera征，V4-V6导联R波递增不良

下图：45岁男性，A图CLBBB伴ST段偏移，B图为A图记录后第二天的记录，V2-V4导联出现Cabrera征，冠脉造影证实左前降支闭塞，心尖部心室肌无运动，LVEF值40%

Chapman征

当然，也有的人切迹和顿挫出现在I、aVL、V5、V6导联的R波上，此时也提示急性心肌梗死，不过为侧壁的心肌梗死，这一心电图改变，叫做Chapman征（图3）。

图3：Chapman征

Cabrera征和Chapman征是对左束支传导阻滞合并急性心肌梗死这一难题的初探，解决了左束支传导阻滞时找不到Q波的难题，但并未解决ST段抬高或压低的问题。

左束支传导阻滞时，本身也存在ST段继发性改变，当左束支传导阻滞和急性心肌梗死相遇，这异常的改变是来自于继发性改变，还是心肌缺血，这是个问题，且是个难题。

Sgarbossa标准

最初提出的Sgarbossa标准（图4）为：当存在左束支传导阻滞时，QRS波主波向上的导联ST段抬高≥1mm（5分），QRS波主波向下的导联ST段压低≥1mm（3分），和QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5mm（2分）。积分≥3分者诊断急性心肌梗死的特异性可达90%以上。但临床实际应用中发现，该标准的敏感性较低，仅在30%左右。

图4：Sgarbossa标准

Smith标准

而后Smith对Sgarbossa标准进行了改良，也称为Smith标准，改良的部分主要集中在第3条，不再采用具体的数值，而是定义为和QRS波主波方向相反的ST段抬高≥1/4 S波振幅，或压低＞0.3 R波。这一改变使得Smith标准诊断急性心肌梗死的敏感性提高到62%。

图5：Smith标准

巴塞罗那Marco标准

2020年，一个名叫Marco的医生再次对这一难题进行了探索，提出了巴塞罗那标准：任一导联QRS波振幅正常，ST段同向偏移≥1mm；或者任一QRS波低电压（R和S波≤0.6mv），ST段反向偏移≥1mm，即可诊断为急性心肌梗死。巴塞罗那标准，将急性心肌梗死诊断的敏感性提高到了95%，是一个长足的进步。下面的例子清晰地看出，在Sgarbossa和Smith标准不能诊断急性心肌梗死时，巴塞罗那标准轻松扮演了审判官的作用（图6）。