新冠疫情下的千古难题：该先救谁？ 医影集

疫情之下，病毒挑战人类的不仅是身体机能，还有心理素质，这不分医患。...

疫情之下，病毒挑战人类的不仅是身体机能，还有心理素质，这不分医患。

来源：医脉通

作者：野草


本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。自2019年年末，人世间便逐渐被莫名其妙的疫情所笼罩，不禁让我想起古希腊中曾被打开的“潘多拉之盒”，灾疫和病痛带来了人心惶惶。可有那么一群人，自始至终守护着人们心中最后的希望……➤患者信息

陈某，男，81岁，新冠肺炎已经好转，但糖尿病却让他的整个右下肢迅速坏疽。

➤镜头

陈主任：

81岁，高龄患者，目前新冠肺炎已经好转，右腿已经全部坏死，要解决这个问题，只有截掉；但腿截掉的话，在目前条件下和患者的基础情况下，可能还是有些难度。

血管外科医生：

这种患者需要很大的医疗资源投入，但他的预后是不好的。

陈主任：

对医生来说，只要有条件，我们还是能争取尽量争取。

行右下肢截肢术！但由于医院条件有限，不能行截肢术，在医护人员的协助下，由同济医院光谷院区转至同济医院中法院区行截肢治疗。

➤分析

1.新冠肺炎病情较前好转

2.糖尿病足发展为右下肢坏疽

➤处理

1.继续当前抗新冠肺炎治疗

2.转院至条件合适的医院，行右下肢截肢手术

➤点评

1.糖尿病足（diabetic

foot，DF），作为糖尿病较为严重的并发症之一，其临床表现为足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏疽，是由于合并周围神经病变及不同程度的末梢循环障碍而引发的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏，甚至出现肢端坏死，值得注意的是下肢坏疽可迅速恶化，破溃、渗液、感染、坏死面积增大……发生了脓毒血症。

其临床治疗难度高、周期长、医疗成本高，疗效不甚理想，致残率和死亡率高，有10%～20%的糖尿病足患者最终行下肢截肢，尽管挽救了生命，但严重影响了患者的生活质量。

2.糖尿病足的治疗除了末期的截肢，还有以下措施：

（1）不同阶段不同抗生素治疗。

（2）通过切开引流、清创等方法（锐性清创法、生物清创法、超声刀清创法、生物敷料清创法等），变感染或污染创面为清洁创面、变慢性创面为急性创面，以利于其愈合。

（3）对于因缺血造成的糖尿病足，在全身治疗的基础之上，适时选择恰当的治疗方法以改善循环，如药物、下肢动脉介入治疗。

3.纪录片中医生们在分析患者病情时，提到了该患者会有很大的医疗资源投入，但预后是不好的。这涉及人文伦理的问题：在医疗资源紧张的局势之下，像这种高龄患者，本身基础条件差，病情重，预后不好，那是否有必要用最好的资源、大费周折地转院行高级治疗？

尽管每一种抉择都是要付出风险和代价，如“患者身体情况能坚持多久？是否经得起转院的折腾？手术过程中风险如何？”等一系列问题。但无论哪种选择，医生都会竭尽全力，而决定权取决于患者和家属。

片末，大爷手术成功，病情稳定下来了，这是最好的消息。➤患者信息

王某，50岁，男性，新冠肺炎患者，患有恶性肿瘤，抵抗力低下，核酸检测始终阳性，氧合指数持续下降；

李某，56岁，男性，新冠肺炎患者，已靠呼吸机艰难维持2周，二氧化18:34:12碳潴留，潮气量很高，且不明原因高烧7天。

➤镜头

仅有的一套设备，到底给谁使用？标准只有一个：谁更符合上ECMO的指征，谁的呼吸系统就更需要ECMO的支持。

根据两位患者当时的病情判断：王某进行ECMO治疗的窗口期更长些，李某的窗口期较短，因此医生们决定先给李某行ECMO治疗术。

8小时后，王某病情急剧恶化；李某情况好转，但李某如果当时不上ECMO治疗，可能会错过手术的最佳窗口期……

➤分析

关于使用ECOM后的终点要想好，是为了救命？还是为了延长时间？ECOM终究是辅助手段，归根结底，还是要靠病因学治疗。经过大家的反复思索，决定先救那个最可能救活的人！

➤处理

1.先给李某上ECMO

2.王某继续维持当前治疗，等待次日第2台ECMO的到来

➤点评

1.对于危重型新冠肺炎患者，主要采取保护性通气策略，当机械通气无法满足患者氧合的情况下，及时的体外膜肺氧合（extracorporeal

membrane

oxygenation，ECMO）治疗，能降低危重型新冠肺炎患者的早期病死率，但我们应该清醒地意识到，新冠肺炎患者一旦启动ECMO治疗，必将是一场持久的攻坚战，而最终能否改善患者预后，犹未可知。

2.一个伦理的绝境，生命都要挽救，但先救哪一个？各个疾病的指南往往教给我们很明确的诊治指征和治疗方案，但医生既需要生活在书本中，也需要生活在社会中，治病救人不仅要紧贴指南，还要结合患者实际。

在纪录片中，两位患者年龄相差不大，但王某不仅患有新冠肺炎，还有恶性肿瘤，预后较差，肺功能逐渐恶化；而相比之下，李某疾患主要集中在肺部，同时合并有感染。就救助效果而言，李某的存活率及后期预后、存活时间要比王某好些。综上，李某最符合应用指征。疫情之下，病毒挑战人类的不仅是身体机能，还有心理素质，这不分医患。

➤镜头

有的老人消极度日，自认为时日不多，不愿进食；有的人害怕花钱而拒绝治疗；有的人因为见证了太多的死亡而怀疑明天的到来……病房中，充斥着太多的悲伤与绝望。

一位可敬的护士姐姐，进入隔离病房后因身体不适退出病房大吐，哭泣自责“今日已不能再进入病房工作，还浪费了防护资源”，她难过得着实让人很心疼。

不知大家是否注意到一个细节，医生背后的墙上贴了一张“禁止向医护吐口水”的警示语。

虽然纪录片中只字未提，但是可想而知，高压工作环境下的医护人员心理受到了多大的摧残。但是他们没有放弃，纵使遭遇到了不公待遇，依然坚守在自己的岗位上，从未想过懈怠、退缩……继“非典”之后，这是又一次大疫，我国能快速高效地控制住疫情，靠的是相关部门的高度指挥部署及全国医护人员的共同努力。

而国外的很多国家，虽然他们的医疗水平在某些方面比我们占很多优势，但政治上的盲目指挥、医疗制度体系的弊端等，使公民们看病难、看病贵、诊治时间长、效率低下，在此次的疫情中暴露无遗。

“潘多拉的魔盒”，虽然给人间带来了灾难与病痛，但只要我们心中有理想和希望，相信疫情终将过去，祖国的春天即将到来！

参考文献：

[1] 梁国女,赵娜.糖尿病足截肢患者生活质量的影响因素探究[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,09:77-80.

[2] 关小宏.糖尿病足病的治疗与预防[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2015,02:98-102.

[3]刘芬,邵强,潘烨,邓峰,钱克俭,张伟.新型冠状病毒肺炎合并严重ARDS的重要手段——ECMO治疗[J].中华重症医学电子杂志(网络版),2020,01:51-52.

责编 | 苏沐 小脉戳这里，更有料！

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