一个值得深思的误诊病例

EDTA-K2依赖性假性血小板减少症(EDTA-PTCP)的病例在平时检验工作中时有碰到，由此引起的误诊也常有发生，此类误诊一般都发生在基层医院，由于检验人员镜检意识淡薄而造成，通常在患者来上级医院重新抽血检验时被纠正。但笔者碰到。。。。...

检验医学——中华检验医学网旗下微信公众平台。您的随身微杂志。

EDTA-K2依赖性假性血小板减少症 (EDTA-PTCP)的病例在平时检验工作中时有碰到，由此引起的误诊也常有发生，此类误诊一般都发生在基层医院，由于检验人员镜检意识淡薄而造成，通常在患者来上级医院重新抽血检验时被纠正。但笔者碰到的这个病例，却并非如此，现分享给大家：

患者：瞿××，女，44岁；临床诊断：健康体检（为我院方便门诊所开），于2016年3月21日来我科检查血常规。在审单时我发现该患者PLT仪器（Sysmex, XE-5000）检测结果为90×109/L，符合本室制定的血细胞复片规则，故进行血涂片显微镜镜检，发现镜下可见PLT聚集成堆（图1a）。众所周知，引起PLT聚集的原因可能是抽血不畅或未充分混匀，也可能是EDTA诱导所致。于是我们在确认该标本无肉眼可见凝块后，对其进行了复查，发现仪器复检结果为30×109/L，较上次明显下降，故可初步可断定该患者为EDTA-PTCP，遂马上联系患者来检验科重抽血复查，并了解其皮肤粘膜是否有淤点或鼻衄、牙龈出血等。在得知该患者并无出现上述PLT减少的症状后，更加明确了该例患者为EDTA-PTCP。于是我们采用空白管和枸橼酸抗凝剂管（抗凝剂与血液比例为1:9）抽血后马上检测来排除EDTA致聚作用，PLT检测结果分别为190×109/L和186×109/L(按血液与抗凝剂比例进行换算后结果)，并对枸橼酸抗凝管血液进行涂片镜检，可见PLT呈散在分布（图1b），进一步证实了该患者为(EDTA-PTCP)。备注：a图为EDTA-K2抗凝管；b图为枸橼酸抗凝管本来是一起非常常见的EDTA诱导引起的PLT假性减少事件。可是患者在拿到报告单后对我们的结果表示了质疑，说自已是ITP患者，PLT一直是低的，这回怎么这么高？说自己吃药的时候都没见好转，现都停药1个多月了，怎么还正常了？是不是结果不准确？她说去年8月在市区某体检中心检测结果是80×109/L，以往每年体检结果也都差不多，偶有降到45×109/L，重新抽血复查后也是90×109/L左右。去年12月因关节炎就诊某专科医院（医院甲）时，检测结果只有55×109/L。为求进一步治疗，前往另一医院（医院乙）血液科就诊，多次检查PLT检测结果均较低，也做了骨髓穿刺、染色体、肝肾功能、免疫球蛋白、自身免疫性抗体等相关检查，结果均正常。2016年1月份PLT检测结果低至22×109/L，被诊断为ITP，并遵医嘱开始服用“提升血小板胶囊”，共服用16盒，约20天，不见好转，又遵医嘱服用糖皮质激素，医师告知若无好转，需行脾脏切除术。后因害怕激素类药物副作用太大，自行停药，并赴上海某知名医院（医院丙）就诊。结果PLT检测结果为105×109/L，医师告知可以先不治疗，PLT虽然在数量上较低，但其功能应该还是好的，因其并无任何临床相关症状。由于心里实在不放心，故来我院方便门诊开单再次复查，所以才有了上述质疑。于是我们向患者就其血小板“减少”的原因进行了耐心地解释，嘱其放心，实际上PLT数量是正常的。患者拿着报告单露出了舒心的笑容，左右一声谢谢！此刻，我才深深地意识到作为检验人是多么有存在感！虽然也只是做了自己本该做的事。

那么一个比较常见的EDTA-PTCP病例，何以多家医院均未发现而造成误诊误治呢？这，是否是一个值得我们深思的问题呢？带着这个疑问，我们将该病患提供的各家医院血常规检验报告单信息，进行了整理（如表1所示），并对可能造成误诊误治的原因进行了分析。首先可能是体检中心和专科医院甲的检验人员过份依赖自动化仪器分析结果，不重视血涂片显微镜镜检，再加上其平时病患群体的特殊性，可能较少碰到此类患者，对EDTA-PTCP认识不够，所以当该患者PLT在50×109/L左右时，处理依然只是重新抽血仪器复查。其次是医院乙的检验人员，为何多次多人都未发现呢？最大的原因可能是被临床诊断所迷惑了，因开单医师录入的都是“血小板减少症”，所以可能理所当然的认为结果与临床相符，而未进行镜检。所幸，该患者在医院丙复查时，估计病患不是太多，抽血后标本放置时间不长，所以其结果还有105×109/L，从此结果看，依然是没有镜检，不过因该检测结果在参考值范围内，若仪器未出现相关报警提示的话，倒是可以不镜检。

表1 瞿××各就诊医院血常规报告单信息及PLT结果（×109/L）备注：甲-庚代表不同开单医师；a-g代表不同检验者；A-H代表不同审核者

综上所述，最主要的原因还是不重视血涂片显微镜镜检问题。因此，检验人员应严格遵循复片规则，进行镜检。此外，即使在众多医院检验结果实现互认的今日，也不能盲目地相信其它医院或他人的检验结果，必要的时候，还是要持怀疑的态度，尤其是当发现结果与临床症状不相符时，即使是权威机构出具的报告，也要进行确认。当然，在追求更短的TAT以更好地为广大病员服务的当今检验界，可以对多次在同一实验室检测的部分符合复片规则又与临床诊断相符的结果，不进行镜检而直接报告。但对于首次来本实验室检测者，即使与临床诊断相符，建议还是要镜检复片，以保证检验质量，避免漏诊误诊。同时，检验人员要有一定的职业敏感性，对于临床或患者有异议的结果，一定要严格遵循复检规则，进行镜检确认。如表1所示，该患者于2月17日上、下午各验了一次血常规，同科室不同医师开的医嘱，我们是否可以敏感地认为下午开单的医师对我们的结果也有了异议呢？或者说是患者对我们的检验结果表示怀疑而去重新开了医嘱复查呢？在此情况下，检验人员在审核下午的那份报告时是否该意识到要进行镜检确认，而不只是盲目地进行前后核对就发出报告呢？有时候，我们的一个微小举动，给病人带来的却是一生的福音；而我们的一个小小疏忽，给病人留下的将是终生的遗憾。所以，作为检验人，希望大家在行医的道路上且行且珍惜！本文为中华检验医学网、检验医学微信公众平台全网首发，转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

猜你喜欢

• 医技回忆录之人在检验科
• 一份“奶样”的血常规
• 免疫五项：IgG、IgA、IgM、C3、C4解读
• TORCH 阳性哪些情况并不用引产/流产？
• 高密度脂蛋白胆固醇被拉下神坛
• 孕期我们不建议常规监测孕酮
• 检验案例：低钾腹泻病人粪便侦查记

•  《检验医学那些事儿》长期征文中，最高支付稿费1000元！（点击查看）
•  第二届“宁波美康杯•感动检验”全国有奖征文开始啦

    关注 检验医学