下腰部疼痛：练习动作与训练的动作考虑因素——译自《体能期刊》

目前下腰部疼痛的流行程度、长期趋势、以及进行身体活动有益的证据，体能教练可能会经常遇到具有下腰部伤病史或者正在饱受折磨的患者。体能教练可以把文中介绍的动作模式和动作适应用于这一群体的策略。...

作者：William J. Hanney, PT, DPT, PhD, CSCS,1 PatrickS. Pabian, PT, DPT, CSCS,1 Matthew T. Smith, MD,2 and Chetan K. Patel, MD2

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Low Back Pain:Movement 

Considerations for 

Exercise and Training

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译者：姜志远  Team AP

       AP体能训练工作室是ANHUI PERFORMANCE™专业体能训练机构旗下以体能训练和运动康复为一体的工作室，拥有EXOS、NSCA、CrossFit等国际教练资质的高水平教练团队、致力于为专业运动员和大众体育爱好者提供技术服务，推动运动健康事业的发展。

当前有五分之一的人抱怨下腰部疼痛，据报道，80%的人生活中出现过下腰部疼痛。下腰部疼痛的慢性功能丧失的趋势愈演愈烈，据报道，已经从1992年的3.9%上升到2006年的10.2%，从经济学角度来看，下腰部疼痛已经成为最昂贵的医疗花费。对下腰部疼痛患者进行适当的关注这一说法具有方向性偏好，方向性偏好指特定的动作或姿势会加剧或者减轻下腰部疼痛。基于这些动作模式的练习适应可以帮助体能教练来设计训练计划，这可以在不加剧病情的情况下促进患者参加康复计划。

考虑到下腰部疼痛的流行程度、长期趋势、以及进行身体活动有益的证据，体能教练可能会经常遇到具有下腰部伤病史或者正在饱受折磨的患者。因此，这篇文章的目的是描述引起下腰部疼痛的常见情况，以及讨论体能教练可以把动作模式和动作适应用于这一群体的策略。尽管很多情况会引起下腰部疼痛，但报告案例中的33%并没有明确的解剖学原因，但是考虑到下腰部疼痛实际的力学机制，以及会因某些动作和姿势加剧或减轻症状。因为动作影响下腰部的力学机制，进行要求重复性动作的活动是特殊的关注点。尽管存在很多与下腰部疼痛（LBP）有关的特定条件，有些很常见，当训练具有LBP的个体时有独特的动作或姿势考虑因素。这些类型的LBP区别于那些更危险的动作，这类危险动作包括但不局限于感染、肾脏疾病、癌症和骨折。必须知道一点，任何受到LBP困扰的运动员或客户在参与练习计划之前必须先进行医学排查。我们讨论的条件往往具有特定的动作考虑因素，包括椎间盘脱出、退行性病变、椎管狭窄、滑脱症。

                  椎间盘（图1）由外面的纤维环和中间的髓核组成，当纤维环的纤维受损时，让髓核的物质移动，累及到椎孔和横突孔（图2），椎间盘损伤发生。病人常描述为腰椎和骶骨区域的非局部钝痛症状，也会延伸到一侧腿部。另外，椎间盘在夜间睡觉时会吸收液体，因此，早晨起床后的几个小时内症状会严重，一些伸展脊柱的活动有助于减轻症状，像站立或者行走。而且，明显的脊柱前凸坐立也会有助于减轻症状。相反，明显屈曲的活动，像坐着或向前弯曲会加剧症状。

                

                  关节炎与退行性变化

最常见的关节炎是退化，也被称为骨关节炎。关节的退行性变化常被称为退行性关节疾病，然而椎间盘的退行性疾病包括脱水和椎间盘的退行性变化。这种退行性变化常伴随着关节面分泌的滑液减少，同时关节囊僵硬。在腰椎小关节面上施加有害的力会加速退行性的过程，这常常发生在压迫关节的动作中，像伸展和旋转。具有这些问题的个体可能主诉晨起僵硬会随活动或动作减轻。这些人运动前应该花更多时间热身，有条件的训练者可以考虑变换一下训练环境，像泳池。随关节炎和脊柱退行性病变变得严重，可能会产生脊柱椎管狭窄症状。

                 

                           椎管狭窄

椎管狭窄是一个一般性名词，描述为脊柱的主要空间受损或变得狭窄，椎管狭窄受影响的常见的两个主要部位是椎孔和横突孔（图2），椎孔是在四周椎骨保护下存放脊髓和马尾的地方，椎孔狭窄产生的原因很多，包括脊柱退行性病变和椎间盘病理学因素。当腰椎神经根突出，两节腰椎之间的空间变的狭窄，会产生横突孔狭窄。可能是因为椎间盘的高度减小，或者横突的骨突结构减小。不管是椎间孔狭窄还是横突孔狭窄，病人主诉在明显的伸展活动中症状加剧，像长时间的站或者步行。

引起LBP的腰椎滑脱包括椎骨脱离和椎骨前移。椎骨脱离是一种椎骨峡部的缺损，常与压力性骨折有关，而椎骨前移是指椎间盘向前或向后的错位。对于具有参加竞技比赛经历，同时重复性向后伸展或负载的个体，体能教练应该谨慎对待，因为他们更容易产生滑脱问题。脊柱滑脱的个体进行重复性的脊柱伸展容易加剧问题，损坏解剖结构。他们应该选择维持脊柱中立位，避免过度屈曲和伸展。

                      方向性偏好

不同方向的重复动作和维持的姿势会影响与LBP有关的症状。某些会加剧症状，某些会减轻症状并为其训练做好准备。如果个体注意到症状的减轻，表明他们会对这个方向上的动作具有一定偏好。症状随动作加重并转移至腿部称为周围化，这应该避免，因为这会加剧症状。目前的系统研究评价了方向性偏好在管理LBP方面的效力，发现在比较了变换的干预形式后，具有方向性偏好的人显示出明显更好的效果。Long等人的研究认为，对那些采取治疗的下腰背患者来说，糟糕的效果与他们的方向性偏好并不一致。一旦治疗因素改变到适应患者的方向性偏好，效果开始显著。

另一个大样本随机控制实验测试了312名患者，包括急性、亚急性和慢性LBP三类参加标准的方向性偏好评估。他们发现，治疗与方向性偏好相匹配的个体相比不匹配的个体，症状有显著性改善。尽管研究对象都是需求治疗的LBP病人，但是方向性偏好并不仅仅局限于患者群体。本文的目的并不是治疗LBP，而是采用类似的框架确定怎样对具体动作产生适应，或者令参与体能方案的训练者更舒适。对大多数个体，有两个基本方向要考虑，包括屈曲和伸展，其他人可能更喜欢脊柱中立位。方向性偏好的两种模式和脊柱中立位都在下面考虑。

                  伸展方向性偏好

具有伸展动作方向性偏好的个体会在站或走的一类动作中症状减轻。某些情况下，下腰部疼痛会改善，腿会变差。因此，和他们一起时，仔细观察疼痛模式和位置很重要。记住一点很重要，引起腰部疼痛并延伸到大腿、小腿和足部（外周化）的任何练习都是处置不当，不管是否会改善下腰部疼痛。

有几类伸展动作会被具有伸展方向性偏好的个体实施，考虑把这些动作加入到训练前后。而且，伸展动作可以在屈曲练习动作后作为预防措施加入到训练计划中。

                  

                           站立伸展

进行站立伸展，手放在髋部的后部，两脚分开同肩宽（图3）。要求受试者轻轻地向后伸展，进行3-6次重复试验，在完成动作的末端保持一小会，来确定症状受到什么影响。如果症状减轻，在练习前进行10-15次重复，或者加在前屈姿势后面，像腹肌的强化或坐姿划船。任何时候的不适或者肢体疼痛都应避免，记住这一点很重要。        

                           俯卧推起

相比站姿，另一个选择是俯卧推起，它可以减少动作中腰椎的负荷。要求个体俯卧，双手几乎放在肩部水平位，保持髋关节贴在桌面上，轻轻用手撑起使腰椎位伸展（图4）。个体应向后伸展3-6次重复，并在动作末端保持一小会，以此确定症状受到怎样影响。如果症状减轻，在练习前和练习后加入10-15次重复练习。像之前讨论的一样，有加重症状的情况出现，不要进行这种练习或任何练习。        

                          俯卧游泳

俯卧游泳要求在伸展姿势下脊柱动态控制的练习。为完成这一练习，俯卧，双手放在头顶，双腿伸展。对侧手脚抬起，前后交替（图5）。为了增加练习的动态性，要求练习者交替手和脚的动作。试着进行3-6次次练习，在动作末端保持一小会，评价对症状的影响。如果症状减轻，考虑在练习前或后进行10-15次重复。        

                           俯卧镖式

这是另一个要求在伸展姿势下脊柱动态控制的练习。俯卧，双手放在身体两侧，手掌向上，背部缓慢伸展，随着双手沿两侧腿下降，胸骨离地，保证头部在中立位，避免颈部伸展（图6）。试着进行3-6次重复，保持一下会确定症状是否触发。如果症状改善，练习前或后进行10-15次重复。        

               伸展方向性偏好的心肺练习

对具有伸展方向性偏好的个体进行心肺系统练习的方法很多。使用跑步机就可以对心肺系统提出足够挑战。然而，坡度跑应该避免，因为容易使脊柱处于过屈位。如果平衡存在问题，双手放在两端的扶手上，同时避免过度倾斜。功率自行车也可以，但练习者在练习中要保持上身直立姿态，维持合理的脊柱前突。

                  屈曲方向性偏好

与那些有椎间盘病理学同时随屈曲症状恶化的个体不同，一些人有脊柱退行性变化，像椎管狭窄，可能会有屈曲动作偏好。这些个体会主诉长时间的站立或行走产生的症状。症状一般会在坐姿或前屈动作中减轻。如果是这种状况，热身活动应该包括重复的屈曲。对于骨质疏松性压力骨折和某些髋关节置换手术合并症的个体来说，脊柱屈曲可能不恰当。因此，很重要的一点是，体能教练要问清楚客户的医疗史。以下是屈曲性方向偏好的个体的典型代表练习。

                      

                             膝触胸

仰卧姿，髋和膝屈曲，脚平放在桌面上。要求练习者抓住两侧膝盖拉向胸口（图7）。重复3-6次，在动作末端停留一小会评估对症状的影响。如果症状减轻，在练习前和后加入10-15次重复。在长时间的伸展活动的前后，像走或站，都很有用。        

                          坐姿前屈

要求个体坐在椅子边缘，双脚双膝分开。手臂伸直，缓慢前倾，像要向双腿之间的后下方伸够（图8）。进行3-6次重复，在动作末端停留一会，评估这一动作对症状的影响。如果症状减轻，在练习的前或后进行10-15次重复。                 

                           腹部卷曲

LBP的个体可能会进行腹部肌群训练，但是在屈曲时有疼痛的就必须谨慎进行这些练习。要求练习者背部触地躺下，屈膝屈髋，脚平方在地面上，手臂伸直放在身体两侧，应该下巴卷起，同时缓慢卷起至肩胛骨离开地面（图9）。尝试进行3-6次动作,并保持一小会。如果症状没有加重，在练习前或后进行一组10-15次重复。        

               屈曲方向性偏好的心肺练习

跑步机是一个不错的练习，步行往往被视为一个伸展性活动，具有屈曲方向性偏好的练习者很难忍受长时间在跑步机上步行。为了避免过度伸展动作，考虑提高跑步机的坡度，这会让你的质心前移，使脊柱后侧无负载，减轻下腰部的压力。再者，如果平衡性有所不足，可以扶住两侧的把手，避免过度倾斜。推荐这一群体使用带靠背的自行车，因为这种自行车使脊柱弯曲，避免了激惹症状。

                      中立位偏好

最后，一些个体可能存在中立位置偏好。当他们骨盆中立位排列时，个体会反应症状减轻。这种情况下，准备活动可以包括骨盆中立位的腹部支撑（abdominal bracing）。为了实现中立位，试着骨盆前倾和后倾，然后找到中间位置，同时维持一点脊柱前凸。其实这就是维持脊柱自然的曲线，也是对脊柱压力最小的姿势，有助于增加脊柱稳定肌群的动作。这一姿势对核心肌群不稳定或者虚弱的个体很有用。与中立位偏好有关的情况包括滑脱、关节炎和退行性变化。这些状况的目标就是在脊柱上尽可能施加小的力。

              

             腹部支撑（abdominal bracing）

腹部支撑是一种在练习过程中增强躯干上腹部稳定性的技术。当一个人提起重物时压力会通过脊柱，这很重要。在运用支撑前，练习者必须处于相对的骨盆中立位，这也很重要。一旦处于舒适的中立位，动用腹部和腹斜肌群，好像产生上腹部冲压感，同时臀肌要产生轻微的挤压感（图10）。腹部支撑应该是所有压力较大提拉、屈曲、下蹲练习的前提。       

        轧辊动作模式（grooving movement pattern）

轧辊动作模式是一个用来描述学习动作控制过程的术语。有两种基本的动作模式应该被压轧。第一种模式是骨盆方位控制，目的是练习者可以实现中立骨盆位，并挑战维持骨盆中立位的能力。获得此能力的方法很多，旋转稳定支撑是一种学习控制骨盆和脊柱同时旋转的方法。学习这一动作时，练习者离墙面2-3英尺远，身体前倾，通过肘部承担身体重量（图11A）。给练习者一些指导获得骨盆中立位和腹部支撑，维持支撑的同时，练习者旋转双脚进入侧桥支撑（图11B），回到起始姿势，然后旋转进行相反方向的支撑（图11C）。在此练习整个过程中维持腹部支撑。要求练习者完成10-15次重复。

第二种动作模式是合理的腰椎骨盆分离。对很多LBP患者来讲，腰椎骨盆位置的特定动作往往会同时产生。也就是说，随着练习者深蹲，进入髋屈，腰椎屈曲随后出现。教授腰椎骨盆分离的过程要把这些动作模式分解，要求深蹲屈髋时腰椎维持相对的伸展位。

这要是教起来可能是一个复杂的模式，尤其是针对LBP群体时。练习时推荐分为3个部分学习。第一，教授髋部动作，通过推动脚尖进行髋部折叠，使髋屈，将身体重量向后方移动。完成这一动作时保持腰椎前凸（图12A）。练习者完成这一动作后，通过膝屈完成小幅度的蹲，同时维持腰椎前凸姿势（图12B）。最后一个动作阶段要求更大幅度的下蹲，但要防止膝盖过度前屈。把椅子放在膝盖前方防止过度前移（图12C）。最后，椅子朝后移动6-8英寸，让膝盖有一定前移动作。只要膝盖没有超过脚尖，同时髋部首先移动就可以。练习此动作直到可以蹲到合理的深度。

        

                练习和训练考虑因素

        

                           有氧训练

已经表明有氧训练对慢性LBP个体有积极作用。尽管抗阻训练和核心稳定性训练是有益的，证据表明训练计划中应该包含有氧训练。LBP群体特别要关注的是有氧训练的方式，像慢跑这样的传统练习，可能会加重症状。也要考虑参与特定练习计划的舒适性。前面已经讨论过，脊柱椎管狭窄的人使用有靠背的自行车更舒服，而其他椎间盘问题的人可能使用椭圆机或跑步机更舒适。使用估测个体最大心率的60%-80%，持续20-60分钟，每周3-5次。

        

                          腰带使用

文献中关于腰带的使用有不同的讨论。在重量训练中一般不提倡作为预防手段使用，仅仅在最大提拉时才使用。然而，LBP的群体，需要外在的支撑。尽管这在文献中并没有支撑，但我们会经常看到LBP个体穿着紧身衣或者腰带作为减轻症状的方式。根据症状反应做决定，加上使用腰带的目标。如果短时间的使用腰带可以让练习者参加之前不能参加的训练计划，那腰带就是有用的。然而，必须和练习者沟通，使用腰带是暂时的，目标是以后更少的使用它。

                          

                            负荷训练

进行抗阻训练会使负荷施加在腰椎-骨盆复合体上。不论是深蹲还是头上推举，施加在腰椎-骨盆复合体上的负荷都可能会加重症状。如果练习者不能控制骨盆的位置，这是一种特殊情况。在相对的骨盆中立位，腰椎能够承担最大的负荷，因为腹部和躯干肌群会协同收缩。如果练习者看上去存在明显的骨盆前倾和后倾，并承担负荷，那么症状就容易加重。因此LBP练习者的负荷训练要认真监控。重量训练不应超过保持对腰椎-骨盆综合体控制的能力。最重要的是，在所有负荷训练中，骨盆中立位和腹部支撑应该一直维持。

                      把理念融入训练

体能教练会训练一些当前或者之前有LBP问题的练习者。把上面讨论的理念加入到训练计划中可以改善LBP练习者的能力。要考虑LBP练习者有不同的情况。因此要想设计一个训练计划都所有LBP练习者都使用是不可能的。要一直监控症状，并考虑症状与所进行活动的联系。这些练习要修正。这些练习要进行调整以适应个体，避免加重症状。

总之，下腰部疼痛是现代工业社会最常见的肌肉骨骼问题之一，体能教练应该具备能力使设计的方案改善身体条件，避免加重LBP群体的症状。LBP的特征是独一无二的，认识到这一点很重要。所以应该监控所有的LBP个体的症状，以及个体对训练的适应情况。具有LBP病史的所有人在进行任何练习方案之前都要先进行医学排查，相关人员之间要沟通。

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