『精神病理学』第11章  贯时性研究

第11章贯时性研究J.K.Wing等(1974)所设计的“现状检查”(简称PSE)涉及最近的一个月，这是...

第11章

贯时性研究

J.K.Wing等(1974)所设计的“现状检查”(简称PSE)涉及最近的一个月，这是一种典型的临床方法。不少标准化检查和量表只涉及最近的两星期甚至一星期，为时更短。总之，检查限于精神障碍全过程的一个横断面。这种研究当然必要，但却是不够的。如果对病人进行追踪观察，同时把既往历史资料也综合起来加以考虑，这种研究便成为贯时性的(diachronic)。

当代精神病学的贯时性研究主要有以下四个方面：

(1)精神障碍的病程和预后或结局的研究。

(2)人格发育过程的研究。

(3)风险因素(risk factors)的研究。

(4)童年精神障碍与成人精神障碍之间的连续性(continuity)或不连续性的研究。

对精神障碍的病程(即病后史catamnesis)进行大规模系统的研究是从19世纪后半世纪才开始的。Kraepelin于19世纪末和20世纪初在这方面的工作是里程碑式的。然而，他对既往病史(anamnesis)的研究是回顾性的，前瞻性研究几乎完全是近几十年的事。

11.1病程

一般地说，精神障碍有潜伏期(病因已开始起作用但还没有任何症状)、前驱期(出现轻微而不典型的症状)、早期(已有个别特征性病状)、极期(临床相充分发展，不同的精神障碍有它们各不相同的特殊临床相)、缓解期(症状逐渐减轻、减少以至消失)。

目前，精神障碍的潜伏期几乎无法在当时加以确定，事后的推断也不准确，这是由于许多精神障碍的病因和发病机制都还不清楚，对它们也没有检测方法。

缓解可以是完全的，也可以是不完全的。不完全缓解有两种主要形式：①残余状态，指原有症状以较轻的形式还残余着，如不完全妄想，偶尔出现且有一定自知力的幻觉等。②缺陷状态，即智力缺损或不同程度的人格改变，以致妨碍社会功能。

完全缓解后症状再度出现叫做复发。如果缓解一直不完全，就应该叫做恶化，而不能叫做复发。

预后和诊断一样有不同的标准。不同医院和精神病学家的统计数据不一致，这是重要原因之一。

就时间而言，有三种不同的预后：

(1)此次发作和治疗的结局，尤其是能否达到出院要求的水平，或者能否完全缓解。

(2)短期预后，这是指对缓解后几个月至1～2年以内复发可能性的估计或评定。

(3)长期预后，这是指对缓解后2年以上复发可能性的估计或评定。

缓解有四个维度：

(1)症状消失。

(2)自知力完整。

(3)社会功能恢复病前水平。

(4)人格与病前相同，没有改变。

病理状态和综合征是两个与病程有关的概念。病理状态强调的是横断面，它持续存在的时问变异很大。构成某一特殊病理状态的诸症状之问存在着很高的统计学相关，否则，便是没有什么特殊性的病理状态了。“综合征”译自拉丁文Syndroma(义为running together，“一起走”)，是具有相同病程的一组症状，通常至少三个症状才能称之为综合征。19世纪临床精神病学的主要成就之一就是确定了若干重要的综合征。

19世纪的法国精神病学家(Falret和Baillager等)描述了躁狂状态和抑郁状态在同一病人身上反复出现和交替发生的病例，这是现代关于情感性障碍认识的真正开端。

Kraepelin继承和发扬了Kahlbaum重视病程的观点，他关于躁郁症和精神分裂症(他称之为早发性痴呆)的区分在很大程度上着眼于病程和结局。由此可见病程的重要性。当然，法国学者Morel关于早发性痴呆的病程研究也对Kraepelin产生了重大影响。

精神发育迟滞和人格障碍之区别于其他各种精神障碍，主要也在于病程。

病程可以大致分为两种：进行性和非进行性。神经症可持续多年，但还是属于非进行性病程，因为不导致缺陷。按传统，慢性病程总是具有进行性，即总是导致缺陷。老年人的躁狂或抑郁往往持续很长时间(2年以上)，我们最好称此为“迁延病程”而不用“慢性”这个词，神经症也是如此。非进行性病程可以是发作性的(episodic)，一般几个月至一年左右便自发缓解。如果反复发作，可以叫做间歇性病程，情感性障碍大多具有间歇性病程。进行性病程除逐渐不断恶化者外还有两种情况：一种是波动性(fluctuating)病程，即病情轻重有显著变化，不同于间歇性病程的地方是没有完全缓解期；另一种是阶梯性(stepwise)病程，即进行到一定程度就暂时停止下来不再恶化，甚至出现相当的好转，如此停顿一段时间后又进一步恶化，好像步入另一台阶一样。

11.2几种病程举例

ICD-10(1992)规定了8组症状，认为只要有其中1～2个症状确定无疑存在达一个月之久便可以诊断为精神分裂症。按照这种标准诊断的精神分裂症可以说各种病程都是可能的，事实也是如此。ICD-10(1992)把精神分裂症的病程分为以下各种形式：①连续的；②发作性的，有进行性缺陷；③发作性的，有稳定的缺陷；④发作性的和有缓解的；⑤不完全缓解；⑥完全缓解；⑦其他。看来，现在的精神分裂症概念已经不同于Kraepe1in描述的早发性痴呆，也跟E.Bleuler描述的精神分裂症不同，范围变宽了。



(一)多发梗塞性痴呆(动脉硬化性痴呆)

这种病的病程是进行性的，但在严重痴呆出现以前可以进行很慢，尤其特殊的是常表现为阶梯式的发展形式。卒中每发作一次，病情便加重一次。由于侧支循环的建立，有时可出现好转和停顿。某大学一教授，病情加重后表现为老是跟踪年轻女性。他经常在校园内游荡，一看见年轻女性就跟在人家后面走，既不跟人家说话，也没有什么非礼行为。人家走进楼里，他便在楼门前止步，然后又无目的地游走，等见到另一位年轻女性又接着跟踪。如此将近半年，忽然不再跟踪，也不再游荡。居家两个月后逐渐看些书报，终于写出一首打油诗讽刺自己追逐女性的荒唐行为以自嘲。再过2年后，病人几乎不能阅读书报，唯一能做的工作便是饭后洗碗。据他的夫人说，病人洗碗很认真，有条不紊，也洗得很干净。病人有过几次不严重的卒中发作，检查可见左侧上下肢肌张力较高和力弱，左下肢巴宾斯基征阳性。近记忆损害明显但仍有一定的自知力。



(二)一氧化碳中毒

严重一氧化碳中毒导致昏迷，这是由于脑细胞缺氧所致。如果昏迷时间短，醒后可以不出现任何后遗症。如果昏迷时间长，则后果堪忧。长时间昏迷清醒后一切如常，此为“假愈期”，约持续三星期左右，然后病人突然出现明显的锥体外综合征，同时精神显著失常：少语，呆板，行动如木偶，常有不可理解的荒唐行为，如把米直接放在锅里炒，点燃一根木棍当烟抽，把报纸当被子盖等。这种情况通常导致迅速死亡。为什么会出现一段“假愈期”呢?这是由于缺氧导致基底节(主要是黑质)退行性病变需要一段时间才严重到引起显著的临床症状。据国内报告，病人从昏迷清醒后立即开始用高压氧舱治疗效果很好。



(三)创伤后延迟性焦虑症

这里的所谓创伤指十分沉重的精神打击，是大多数人都难以耐受的，往往发生急性反应。有一小部分人急性反应不明显，但经过若干个月甚至几年的间歇后出现特殊的精神障碍，故称之为延迟性。一般地说，延迟至少1个月才符合这个诊断(现在通称创伤后应激障碍，post traumatic stress disorder，简称PTSD)。

此症的临床相是焦虑症的一种特殊变异，表现有以下三个方面的特点：

(1)反复重现创伤事件的体验。如不由自主地回忆和做噩梦，任何一种“线索”(如巨响类似创伤事件中的爆炸，熊熊炉火类似当时的火灾)都可以引起创伤体验重现，旧地重游或谈话涉及有关往事可以诱发，某些类似的电视场面也可以诱发。

(2)回避。病人有一般性的社会退缩，很少外出，也不愿交际，尤其不参加可能引起回忆的活动，不去可能触景生情的地方，不接触可引起回忆的遗物。兴趣变窄，情感狭隘，与亲人冷淡疏远，对未来的职业和婚姻没有什么打算。

(3)唤起性增高。不易入睡，易惊醒，易激惹，注意涣散，过分警觉，易出现惊跳反应等。

本病在二次大战后开始有零星报告，越南战争后美国出现大量病例，引起了重视，研究也逐渐深入。追踪观察发现病程是各式各样的。一部分病例多年后缓解仍不完全，留有轻重不等的残余焦虑症状，易感性和易伤害性增高。还有少数病人出现人格的稳定的改变。

11.3人格的动态

有些人从小到大表现为稳步而逐渐的成熟过程。人格偏离常模越远，生活环境越是不利，则人格发育过程中的变动越多而明显。有些人过去似乎一切都很“正常”，却在大多数人都会碰到的生活事件作用下发生精神障碍。对于这些人，只有深入细致的研究才能发现人格上的问题。有时，亲子互相依赖使他们看不见对方和自己人格的弱点，家属报告病史时往往说出病人有一大堆优点而几乎没有缺点和短处。

成熟和不成熟是一对很有用但不精确的概念，不同学派观点有分歧。下面列举文献中常见的若干术语和概念，作为不成熟人格的描述，这些概念互相重叠，也不代表一定的理论。

(1)依赖。精神上缺乏独立性，依附于父母、配偶、长辈或强者，难于做出决定和选择，需要别人示范、赞许和指导。如果失去依赖，便容易感到抑郁或焦虑。缺乏自尊和自信，倾向于过分重视别人的评价，有强烈的从众心理，甚至盲目模仿或容易接受暗示。

(2)自我中心。没有真正的知心朋友，不能设身处地用别人的感情、观点和利害去看待事物，不能将自我客观化，倾向于以己之心度人之腹，倾向于用主观的想法代替客观实际情况。可以是自私自利的。

(3)没有价值系统。价值系统是一个人在生活中逐渐发展形成的，它是一个稳定的有等级的结构，其最高等级的价值是可以与别人共享的。自我调节能力来自价值系统，也就是为了较高的价值可以自觉地放弃较低的价值，否则便会犹豫不决，左右为难，或者忽左忽右。没有价值系统的人在行动中没有循序渐进的目标序列，也就谈不上长远的计划。这种人并无智力障碍，却往往有幼稚的推理判断，也容易有不切实际的雄心壮志。有强烈的追求快乐的倾向，也容易陷于幻想之中。常有未经思考的带冲动性的行为，心情也容易不稳定。

(4)缺乏羞耻心或内疚，也可以是羞耻心过于强烈。在我国，耻感的各种表现形式对不成熟人格者的情感、态度和行为的影响常常是非常明显的。

(5)性心理不成熟。对异性过分害羞，耽于性幻想，不能真正爱上一位异性，不能把性生理的满足与两性精神生活协调整合起来，容易产生这种或那种性心理异常。

每一个人都有成长的潜力。只是由于某些有害或长期存在的不利的因素阻碍了成长，这才造成不成熟。所谓正常人也难免有不成熟的地方。这种观点对于心理治疗实践是十分重要的。有了这种观点，我们便不会看不起病人，也不容易在疗效不好时感到灰心丧气。心理治疗的任务在于和病人一道弄清楚不成熟的各种具体表现，看清楚阻碍成长的各种因素，发挥潜力克服阻碍，有信心地走上成长的道路。D.Schultz的《成长心理学》(原著出版于1977年，李文游的中译本由三联书店于1988年刊行)介绍了7种不同的学说，它们的共同之点是，不成熟的人格完全有可能走向成熟。

人格的显著变动有以下四种主要形式：

(1)时相(phase)。指人格在不同时期有不同的表现，往往有周期性。最突出的是所谓环性气质(cyelothymia)，心情高涨和心情低落总是交替出现。不少神经症病人的临床相有明显的周期性变化，这很可能是人格的时相性的一种表现。

(2)危机(crisis)。指一种异乎寻常的心情，行为和生活习惯往往也有改变，但并无任何一种确定的精神障碍；当事人面临新的困境或难题，突出地表现为惯用的应付方式失效；通常有某种生活事件或处境作为诱因；来得快消失也快，一般持续不超过几个星期。有些危机与生命史中的特殊阶段相联系，如青春期、更年期；有的危机几乎完全是生活事件所造成，如亲人重病或亡故、被解雇、夫妻关系濒于破裂等。结局取决于人格的代偿功能和周围人的态度行为(理解和支持，还是指责甚至落井下石)。结局有4种可能：①学会新的应付方式，成功地渡过危机，人变得更加成熟；②留下“心理的瘢痕”或“精神上的触痛点”，使此后适应发生一定的困难；③自杀；④持续下去并且恶化，导致某种精神障碍。

(3)发作(episode)。指没有什么精神打击或重大生活事件作为诱因的一次精神障碍，通常以完全恢复告终。可以是长期生活中未解决的问题之积累，终于代偿失调，也可以是目前还不清楚的内在因素作用的结果。

(4)反应(reaction)。指生活事件或处境所致，也就是心因性的。绝大多数反应自发缓解，也不留下什么后遗症。但也有少数迁延不愈而逐渐导致人格的病理发展。人格的病理发展不同于人格障碍之点在于前者开始于成年以后。人格的病理发展不同于人格改变之点在于前者是可以理解的而后者是不可理解的。人格的病理发展可以看作一次反应的固定化或多次反应的连续化或除以上四种形式以外，生物学的疾病过程当然可以引起各式各样的人格改变，这里包括各种器质性精神障碍、痴呆和人格的缺陷性损害。按传统，精神分裂症被视为一种疾病过程。

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