第十七章自我觉察：洞识力医学观察者所看到的精神疾病和正反映出这些精神疾病的病人本身所看到的是不一样的。——K...

第十七章自我觉察：洞识力

医学观察者所看到的精神疾病和正反映出这些精神疾病的病人本身所看到的是不一样的。

——Karl Jaspers，1913

1.洞识力的障碍及精神科医师的角色

到目前为止，我已经检视了精神医学传统里的几个主题：精神病、忧郁症、躁症、人格、疾病分类等。在所有这些探讨底下都触及到一个现象（在我的想法里，它是精神医学的核心）：洞识力（insight)。这个词在这里指的是一个人对他自己的心理状态所持的观点。如果一个人从全知观点来说（God’s-eye)，知道某些人遭受到某些精神病理状态（忧郁、躁症、精神病），而如果生病的那些人也正好觉察且经历那些心智状态，那么他们就是具有洞识力。对于身体疾病而言，即非精神科的身体疾病而言，这通常不是问题。我这里有个疼痛；病人正觉察到身体某个部分的病态身体状态。只在某些神经科疾病中有极少但重要的例外，大部分非精神科疾病按其性质上是和洞识力的障碍无关。然而，精神科疾病经常蕴含着洞识力的障碍。这是精神科疾病的某种特点吗？这个论证是否决定性地反对有关“精神疾病是如同身体疾病般的疾病状态”这样的精神医学信念？换言之，是否洞识力的障碍只是医师与病人之间的不一致而已？而当医师是精神科医师，他的诊断方法很差且又缺少实验室的检验，那么该由谁来说谁才是对的呢？

洞识力问题对精神医学而言是个中心谜题。一方面，它只是单纯提出这项质疑，“我们如何知道别人的精神状态是有病的？我们如何知道某个人是有精神疾病的？我们又如何知道关于别人的事？”的确，就其极端而言，所提问的是，“我们如何能知道任何关于精神状态的事，不管是自己或是他人的？”关于精神科医师一个流行的看法是他们实际上拥有这个能力。他们能够知道他人的精神状态：他们几乎像是可以读他人的心。这个看法的普遍性令人惊奇讶异。但有一群少数人则主张相反的看法。精神科医师是江湖郎中，什么也不懂，对科学一窍不通却又假装懂。有人会质疑那些攻击精神科医师的人当中，有多少实际上是因为私下相信精神医学的无所不能又害怕这些“肖”医生（Shrinks)。但这么说其实就是在扮演一个精神科医师的角色。精神科医师并不会和那些相信他们有强大能力的人做剧烈的争执；他们反倒是和那些大规模攻击这领域的人产生争议。但当他们扪心自问时，精神科医师会聚焦在他们对他人所知的是如何地少、病人是如何地难以预测、诊断是如何地困难、成功治愈又是如何地偶然等等内容上面。在较为哲学性的探讨中，他们可能会大力夸赞人性的不可预测性；毕竟，那就是自由。如果精神科医师对他人什么都知道，那么有什么能避免这样的知道而造就一个警察国家呢？希特勒的人马不就是执行这种未成形的知识（所谓的“大谎言”）吗？但究实而论，如果病人要能得到协助，精神科医师必定要有一些知识才行。我们必须要能了解我们病人的心智，才能帮助到他们，而且有时还要比他们来得更了解才行。但我们真的能做到如此吗？我们如何才能进到别人的脑袋里呢？

在相当基本的层级上，我们是不能的。精神医学的一切都只是推论。有时那些推论是正确的。对某些事物我们经常能精确处理，以致于足以使我们对那些推论相当有自信。但这是一个或然率的问题罢了。在任何一个情况下，我们都无法确定我们能够正确预卜别人的精神状态。

2.觉察症候群：拒认、缺乏洞识力及疾病失认症

但我们真的能够知道有关另一个人的精神状态吗？有人主张我们甚至无法知道我们自己脑袋里想的是什么，知道别人的就更少了。有些人主张我们知道所有自己脑袋里想的东西，但不知道别人想的是什么。我在本书第一部分曾谈及这些哲学论证。在这里我想强调那些对本身的洞识力有障碍的临床症候群，并且想对这些症候群所意涵的内容予以概念化。

有那么一套心理症候群，其特质是相对地缺乏对自身或周遭环境的觉察。对于这些症候群的知识只是逐渐地在增进，但它却触及到人类心理学及哲学的重要面向。在本章里，将对这些“觉察症候群（awareness syndrome)”加以探索。

觉察症候群涉及到对心智现象的主观觉察之某种程度的障碍。它们所共有的表现是在现象学上某种程度缺乏觉察的性质。给定了这个概念，它们就可罗列如下：拒认（denial)是最轻微的觉察症候群，只有小程度的主观意识现象之障碍；它可在任何人身上出现，且在程度上是正常的。缺乏洞识力所呈现的是某种中度的觉察障碍：它主要发生在中重度的精神疾患（诸如躁郁症或精神分裂症），进而到达异常的程度。疾病失认症(Anosognosia)是比缺乏洞识力更严重且更令人注意到的异常，主要是出现在诸如中风或阿兹海默症(Alzheimer’s disease)的神经学疾病上。

3.弗洛伊德防卫机制的想法

关于拒认最首要的注意事项是，它是正常的。每个人在某些情况下都会有某种程度的拒认。弗洛伊德的追随者曾论及它是防卫机制之一，也是常被使用的其中一个。和其他防卫机制比较，就其不良使用或过度使用的情形来讲，它是属于中等程度的。

防卫机制的想法很可能代表着衍生自弗洛伊德的核心想法之一，而它已经演化出某些具有经验证据的支持并且在当今临床实务上保有其用处，即便其他的精神分析教条已然消退。根据弗洛伊德而来的基本想法，把心智功能区分成三大部分：id，代表情绪的无意识源头；superego，代表从良心和父母来的影响力的无意识源头；以及ego，代表我们的感觉和行为之大部分意识自觉的源头。而防卫机制以某方式言，是ego和其无意识的周遭——id及superego——两者之间界限的组成成分。

防卫机制保护ego对抗这些影响力的无意识源头。弗洛伊德较早期的心智地形学，即心智可区分为意识及无意识过程，也是足以容许我们对防卫机制所扮演角色产生某种理解。防卫机制本质上是在保卫处于无意识及意识的心智过程两者之间的界线；它们会尽其所能地保护意识的心智不被无意识的指令所干扰。我们今天可以有一项合理的论证认为同时具有实验及临床上的证据，至少可以支持弗洛伊德第一个有关心智的划分，即分成意识和无意识的心智过程。从实验上来看，许多神经心理学研究已显示许多心智的处理过程是在没有任何觉察下发生的；例如：众所皆知的视觉盲点（blindsight)现象，即一位曾因视觉皮质神经纤维处中风的病人，表示完全无法看到视野中的物体，但在被要求强迫选择的猜测（forced-choice guessing)情况下，却能定位视野中的物体，而且猜对的机率比随机定位的机率来得高。这类型的无意识心智处理过程，对于那些采取某种心智等同论的人而言应不致过度惊讶，他们主张心智和脑是同一的；这是因为从基本神经解剖学来看是很清楚的，大部分神经的功能都是在涉及觉察到意识的心智状态或行为之前即已发生。

但这种形式的实验处理过程，虽然它支持某种非意识心智现象的存在，以弗洛伊德所给予无意识的特定意涵(亦即对引发焦虑的情绪驱力之压抑）来看，并无法直接确立弗洛伊德的无意识心智过程的观念。这里我们必得仰赖临床证据，而这在许多实验科学的测试上都无法通过，因为它无法控制多项变量，也因为没有观察者不知情的测试（blinding of the observer)，因而容许有多重源头的偏差。虽然有这些缺点，人们仍然会受到重复出现的刻板样态所影响，也就是许多接受心理治疗的病人会在过程中向正在观察的心理治疗师显现出很像无意识心智现象的行为。年轻的心理治疗师不管对这类事物有多怀疑，也会很快就经验到病人多次对他产生无法理解的恨意，而稍后这恨意似乎会接着出现针对其他人的某种愤怒。而当这个针对其他人而有的愤怒显露出来或者被允许引导向那个人时，这个对治疗师所出现的愤怒就停止了。或者治疗师们即便具有最好的动机，也会突然发现他们曾暗地里恨着某位病人，且其展现的行为就好像他们真的是在恨那位病人，从头到尾都没有意会到是该病人引发出这样的恨意。这些未被认出的情绪型态一再地以如此刻板重复的方式出现，以致很难不去怀疑说并不是所有发生在人脑海里的东西都是心智的拥有者所清晰可见的。再次地，这并不是科学的证据。在这类事情中，所需要的证据是一个清楚的否证，如波普所认为的。但是在没有清楚的否证之下，这些经验证据应能容许一个对无意识心智过程的可能存在的体认，一个谨慎有限的体认。

从那里出发，类似证据的线索可用来支持防卫机制的存在。在一些不同的研究中，已收集了经验实证上的证据。其中一个最佳的例子是韦伦特令人印象深刻的研究工作(Vaillant、Bond and Vaillant，1986)。他根据三百零七位于大学时期即被采集的男性样本，以一些心理评值及演变结果（outcome)的评量方法，一直追纵到他们成年期而完成长达四十年的研究，他将之描述为“一个经验实证证据上具效度的防卫机制阶层”。他们在四十七岁时再度接受密集而广泛的晤谈，然后有了关于这些男性所使用的各种不同形式防卫机制的结论。这些防卫机制主要衍生自弗洛伊德的想法，和实际上目前的社会及心理的演变结果相比较——由诸如生涯成功的特质、离婚发生率以及身体健康程度等可客观评量而得来的，同时也有较为主观的评量，如所感受到的工作、家庭及关系的满意度等。结果发现一个非常显著且具一致性的情况，例如具有利他性、升华及幽默等较为“成熟”的防卫机制，与成功（心理演变结果评量上）有着高度的相关性，而具有拒认等较不成熟的防卫机制，则和良好心理演变结果有着较低的相关性。这些研究能够应用客观的评量及统计学的差异带出可被接受的科学标准，以便仔细评估正常受试者连续一段时间中的心理特质（如防卫机制），这项研究是为数很少的研究之一。这种形式的研究，虽然其困难度使人们退缩，但要超越那些心理学的理论性争辩时，所欠缺的正是这类研究。

防卫机制的临床证据和整体的无意识心智过程是联系在一起的。因为受心理治疗的病人把对他人的怨恨感受转移（到治疗师身上），而被该病人怨恨的经验，被精神分析师将其归于所谓“投射（projection)”的经验。类似地，一位治疗师可能不会体认到他对病人所具有的某种特定感受，而那感受（他在回顾时可清楚地看到）是他必然能因而解说其行为的——也就是说，他一直处在拒认当中。再次地，这并未达到波普式的确定性，因为这样的证据无法反驳某些假定会有的“反拒认（anti-denial)”现象，但是临床证据上的优势加强了下列主张的比重，即防卫机制是心智功能运作的一种显现。

作为一个临床现象，拒认也可在内科疾病中看到，比如抽烟或心脏疾病。这是医疗实务中一个老生常谈的现象，抽烟者会忽略抽烟所带来的伤害，而进入（对他人而言）再清楚不过地对此风险的拒认。许多有心脏疾病的人会拒认他们有这类疾病的症状，而把胸痛及其他典型症状归因于各种不同的非心脏疾病，比如是流感。

因此，拒认——一种正常的防卫机制——可能会被错误或过度地应用于那些会干扰到必要的觉察的诸种情境中。

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