第二部分 实务

临床工作者做些什么以及为何而做本书的前半部，我试图解说精神医学为何必须去回答某些有关本体论...

本书的前半部，我试图解说精神医学为何必须去回答某些有关本体论、知识论以及伦理学的问题：精神医学实务中存在着些什么，而我们如何知道，以及我们如何看待其价值？但是要回答这些问题，很重要的是要清楚了解精神病理学的实际现象。在下面这第二部中，我转向对精神疾病分类学、心理治疗及精神病理学也就是说精神医学实务的实际现象——做一概念上的分析。我应用的是精神医学的多元论取径，以雅斯培的精神来做，而我试图呈现我们在实务上所做的事物在概念上的清晰性，就能对临床工作人员和病人每天在挣扎的真实世界所发生的种种问题照出许多曙光。——AubreyLewis，1967

第十章 论精神疾患的本质：疾病或是迷思？

1.刘易斯的疾病与健康定义

何谓精神疾病（mental illness)?它是一个如标准医学模式中所意味的疾病实体，或是一项如后现代批判中所谓的迷思，或者是介于两者之间的某个东西？

对精神疾病的探讨必须先开始探讨普遍意义下的疾病（illness)。然后才能探讨和精神疾病状况相关的特定事物。本章我先从概念上回顾这个普遍议题，在接下来的章节中，我将探讨精神医学中各种特定形式的分类系统（疾病分类学）。

疾病可界定为某种和健康区分开来的东西。医学中一个常见的看法（或许是最狭窄的看法）是：疾病就是没有健康。因为疾病是用负面来界定：即健康的反面。这一看法的潜在问题是它把烫手山芋丢到如何界定健康上，而关于健康的本质有许多不同的看法，就如同关于疾病的本质有许多不同的看法一般。

一个替代方式就是根据一组特定准则要求来界定疾病，而不管任何健康的定义。以此观点言，健康是没有疾病的状况。在此，疾病受到正面的界定，健康则是负面界定。精神科医师刘易斯(Aubrey Lewis，1987)采用此一取径和另一个取径做对照。他引用世界卫生组织有关健康的宽广定义来开始：“一个完全的、身体上、精神上及社会功能上的健全，且不仅只是没有疾病或虚弱的状态”（页180)。刘易斯反对此一观点：再没有比它更全面性或更空洞的命题了。但就因为空洞无意义而谴责它，那是忽略了这观念背后的历史与复杂性……一个无法企及的古老健康公式是指身体、心智与灵魂的全面完整，在黄金年代时就已被体认到，但却被存封已久……现今如果身体的各种器官都功能良好到不必去注意它，而它的拥有者不会有疼痛或不舒适，那么他通常就被认为是处于良好的健康状态中。那么这个准则就是主观上的准则。但如果他自己利用大型的X光检查设备，结果发现到他的肺部有结核病的有力证据，他就不再认为他是处于健康状态中：他现在所采用的准则是一种从外而来的准则，也就是说，某位医师根据客观或病理的数据资料而下的断定。显然的，医师对身体健康所订的准则不同于病人，而在实务中，可被认识的疾病也确实存在，而健康却不然。健康并没有足以仰赖的正向指标，因而我们认为在没有疾病或虚弱的证据之下会认为每个人都是健康的。（页180-81)

刘易斯继续根据医疗实务的过程提供疾病的准则：“身体疾病和健康的准则仰赖于：第一，病人对他所感受及如何感受的说明，也就是说，基于主观的陈述；第二，所令人满意或有障碍的功能或结构上的外显征象；第三，经由特别的器具或步骤所侦测出的这类正常或障碍的隐藏征象”。到这里为止，路易斯尚未讨论到身体疾病的心理或社会功能面向。他并不觉得这些面向在身体疾病界定上是必要的，但不管如何它们都是重要的：

我曾谈过器官和系统；但这些，严格地讲，当然是从整个生命有机体所做的人为区分与概念运用……医师必得仰赖病人整体功能表现的评值，同时包括他的各部分功能表现，即各自的器官和系统：所有都必须在和谐的反应下良好运作。许许多多的病理学家和医师都寻求将此作为健康的标竿，他们将之界定为或总合为：“生理与心理平衡的一个状态”，而他们视疾病为生物有机体对其内在平衡产生障碍的反应……在这一点上我们再次偏离掉那些客观、经过严格研究过的常模。身体作为整体的运作其适度的功能表现是高度个人化的；人类本身的变异性，其范围是很宽广的……所以即使是谈到身体疾病，我们不能不管整体的行为——这是某种心理学的概念——以及环境，这个到目前为止是由人类及其机构组成，这包括某种社会的概念。（页182-83)

在此讨论中，刘易斯谈到恩格尔的医学生物-心理-社会模式，作为反对恩格尔所声称的“生物医学化约论者”模式，后者只容许对疾病做生物学的界定。但刘易斯并没有完全走恩格尔的路线，因为刘易斯觉得疾病的生物学面向对暸解生病是必要的（虽然并不足够），然而生病的心理社会面向则是视情况而定。换言之，刘易斯容许一个生物-心理-社会模式，但把生物学成分置放在更基本重要且为核心的地位。

接着刘易斯继续界定精神疾病：

在一般的讨论上，我们惯常假设一个一元论的立场，来推断所有精神健康及疾病的身体面向，就如同我们推断所有身体疾病的心理面向一样；但在实务上，由于我们在观察及知识上的种种限制，迫使我们得用二元论的语言来谈话……（页183)

理想上，精神健康或许是在一种不稳定系统中的完美均衡状态。有些人将之描述为一种人们的潜在能力得到完全实现的状态。但除非其中某些能力出现病态时可以被特征化并从一般情形中被认出，否则这说法是荒谬的。我们同时都具有一些我们不喜欢的潜能和一些我们都喜欢的潜能。实在不必要去空想有一理想的精神健康概念，既完美又无法达到。通常用来界定精神健康的可用准则是没有精神疾病。这观点可转移困境，并稍减其定义的困难度。（页183)

那么什么是精神疾病呢？它可以被辨认吗？可以如同身体疾病那般，藉由整体的某些部分在功能上的质性改变而被认出？例如思考上的困扰或感知上的困扰。这是可能的：我们非常容易因为一个人有妄想或幻觉而认为他是有精神疾病。但并非总是如此，因为如果部分功能上的障碍对其行为无影响力，或者是属于我们视之为“正常”的范畴里，我们就不会从这些现象的存在而推断其为“精神疾病”……如果一个人表达了某种非理性的信念，比如他认为他中邪了，我们不称它为妄想或是某种疾病的征候，除非我们对他所表现出来的态度认定是病态的……〔那也就是说〕透过高度的个别性、迂回方式、布满质疑的心智过程……(页184)

然后，有两项准则显然可应用在功能改变的评估上：一个是把注意力放在评估过程上的精神病理学准则，另一个是有关它出现频率的统计学准则。（页184)

在第十四章中，我将针对妄想与精神病进一步讨论这些概念。但就我目前的目标只要跟着刘易斯的主张路线就可以了，即精神疾病——就像身体疾病般——涉及的是对某种功能上的障碍予以评估，在此意指的功能是指正常思考过程的功能。然而，还有一点是刘易斯所称的一个“统计学”准则，它指的是某些地方出现不常见且非一般情形的呈现。虽然统计学面向势必意味着精神疾病带有某种先天的社会成分，但刘易斯主张心理功能上的障碍才是基本重要的特征：

那么，疾病的概念（健康概念也是）有着生理学和心理学的成分，但本质上没有社会学方面的成分。在检视时，我们不能忽略社会学上的考虑，因为在评估其生理和心理是否适足时，可能需要它们，但我们并不需要非得去考虑该行为是否偏离社会：虽然疾病可能导致这样的行为，但有许多社会偏离的各种行为形式本身并非疾病，且许多疾病的型态也并没有偏离社会……在有关健康的概念中，否认社会的内容成分（content)，绝不意味否认它有个社会的脉络背景（context)。（页189-192)

刘易斯摘要叙述了他的看法：

如果我现在试图把我的论点综合起来，那就是这样。健康是单一的一个概念：对于身体健康和精神健康都一样，是不可能设定本质上不同的准则。我们通常假定在健康与不健康之间有某种明显断裂的区隔，就现象上来看并没有类似相对应的部分，但我们也还无法用某种渐进的连续现象来取代，因为我们尚缺乏测量某些必要向度的方法。除了主观的感受及整体效能的程度之外，健康的准则是指功能的适度发挥表现，包括生理及心理的。因此我们通常可以说某个人在身体上是否健康，但我们众多观察者中应无法有同样的信心和共识，来说某个人在精神上是否健康无恙。(页194)

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