【海上名医】郭强：把握类风关治疗 “窗口期”
您是否同时出现多个关节疼痛？早上起床时是否手指僵硬不灵活？如果有这样的表现，那么就要警惕类风湿关节炎。在中国，此病是关节炎患者中比较常见的一种，发病率在0.3%左右，相当于人群中同生日的概率，女性更易罹患，男：女=1:3。...
您是否同时出现多个关节疼痛？早上起床时是否手指僵硬不灵活？如果有这样的表现，那么就要警惕类风湿关节炎。在中国，此病是关节炎患者中比较常见的一种，发病率在0.3%左右，相当于人群中同生日的概率，女性更易罹患，男：女=1:3。
上海交通大学医学院附属仁济医院风湿病科主任医师郭强教授指出，类风湿关节炎过去是一种致残性关节病，现在通过早期诊断，充分药物治疗已可避免关节残毁。无论是医生还是患者，应把握住治疗的“窗口期”。
关节肿痛、晨僵是主要表现
郭教授告知，类风湿关节炎（简称类风关）最主要的表现为多发的关节疼痛，肿胀，伴有晨僵。类风关最容易伤害腕关节、掌指关节，手的近端指间关节，其他如肘关节、膝关节、踝关节也可累及；左右双侧受累是类风关特点。
类风关的疼痛不如痛风剧烈，患者常可忍受。但关节疼痛持续时间长短很重要，典型的疼痛持续超过6周以上。那些持续几秒钟、几分钟、几小时的关节疼痛多不是由类风关引起，类风关引发的关节疼痛至少会持续数天。
晨僵是指关节在一段时间内不活动，重新活动时所出现的不灵活感。虽最易发生在早上起床后，但郭教授指出，晨僵并非只出现在早上，比如午休后出现的关节僵硬感也属于晨僵。晨僵被认为是炎症性关节病的特征。类风湿关节炎的晨僵往往达到半小时以上。
类风关是一种可致残的关节病，大概发病一年左右就可出现关节结构性的破坏，晚期还会变形。关节症状若不加以控制，随着类风关病程的延长，它还会伤害到关节外其他脏器，如累及到肺，可发生间质性肺炎，表现出活动后气喘、干咳等症状；累及到眼睛，可表现为巩膜炎，出现畏光、疼痛等症状；累及到皮肤，可为血管炎；还可以累及到脾脏；有部分患者会继发贫血、白细胞减少。另外，郭教授告知类风关十分容易合并干燥综合征，因此有口干、眼干、莫名蛀牙的患者也应警惕。
关节疼痛持续达2周就要及时排查
郭教授介绍，类风关在诊断标准里是指6周以上无法缓解的持续性关节疼痛，但他提醒大家不应忽视早期症状，如果疼痛已经持续了2周，且为多处关节疼痛，又双侧都有，那就比较符合类风关的表现，这个时候就应该到医院风湿科及时检查。
早期的类风关的检查，通常需要包括：炎症指标的检测，如查C反应蛋白、血沉等；类风关的标记，如抗CCP抗体、类风湿因子；影像学检查，如疼痛关节的超声、核磁共振等，对于病程较长关节已出现明显畸变的患者，可以简单做个X线平片检查。郭教授提醒，由于可引发关节炎的疾病种类很多，所以还需要去了解病人是否有其他疾病史，如红斑狼疮、干燥综合征、白塞病、痛风等，筛查自身抗体往往是必要的。另外一些感染性疾病也可以引起关节肿痛，如丙肝、乙肝、结核都易造成关节炎症，所以也要做筛查。
总之，如果有多个关节疼痛、肿胀，伴有晨僵的话，且持续超过2周，那么就较符合类风关的表现。提醒患者应及早就医，尽早排查。
发病原因尚不清楚
对于类风关的发病原因及诱因，郭教授表示，目前尚不清楚。应该说，类风关发病起源并不是关节本身，而是免疫系统有点异常。从历史角度来讲，类风关的记载最早可以追溯到中世纪，更早就没有报道了，不像痛风、骨关节炎可以追溯到史前。探究类风湿关节炎的发病原因依旧是医学界的热点。
虽尚不清楚类风关会在哪种情况下发病，但对于确诊病人，关节再次发病最常见原因是接受的治疗不规范，以及自行随意停药。
郭教授说，很多临床患者会问：“得了类风关是否要在饮食上禁忌？”目前从西医治疗风湿病的角度来说，明确有饮食禁忌的只有痛风，而对其他关节病包括类风关并没有饮食禁忌，即光靠忌口是无法让类风关自愈的。
治疗正规化 把握“窗口期”
类风关的治疗目标，郭教授认为最理想的疗效是患者没有任何一个关节存在肿痛僵硬，同时所有的炎症指标也正常；若做不到这点，那最多允许1~2个关节有轻微疼痛肿胀。
对于类风关的治疗，郭教授非常强调要正规化，把握“窗口期”。他告知，因为只有在发病的第一年，接受了充分治疗的患者，才有可能在后期实现完全停药。现有治疗下目前这个比例并不高，大概只占所有类风关患者中的10%，绝大部分患者还是需要终生的、长期用药。但令人欣慰的是类风关早期接受充分治疗后药物可以减量，绝大多数都可以减到长期使用安全的剂量。
郭教授说，较20年前，现在类风关的治疗有了相当大的进步。以前能够用的药物以及治疗效果是相当有限的，但如今除了传统药物，还有生物制剂、合成类靶向药物等十分有效的药物可选择。只要早期诊断，并充分治疗，关节结构破坏完全都是可以避免的，远期的并发症也可大幅减少。
从规范治疗来说，郭教授介绍，在早期发现以后，就要根据每个患者的具体情况选择使用能够有效缓解关节炎的抗风湿药。这其中包括一些传统药，如甲氨蝶呤，硫酸羟氯喹、柳氮磺、来氟米特、糖皮质激素等；也包括一些新的生物制剂，如TNF拮抗剂、IL-6受体拮抗剂，B细胞清除剂；还包括最新的合成类靶向药物，如Jak酶抑制剂。正因药物选择的多样化，所以如今病人都能得到十分有效的治疗。
不过，他提醒，这并不代表所有药物都会去给一个患者用，也不意味选择最贵的药物就是最好的，而要完全根据患者病情进行择药。
一般而言，确诊类风关后一开始应从使用传统经典的药物开始，然后每3个月评估一下，如症状有比较明显的改善，那么就以这个药物为主来进行调整。比如患者在使用了甲氨蝶呤一月后症状改善了，但还没有达到所有关节都不痛不肿，那么可以增加甲氨蝶呤的剂量，但如果患者足量使用甲氨蝶呤两月无明显效果，那么就要联合使用其他种类药物。原来的药物无效，就应考虑换其他类型的药物。原来的治疗方案无效，就要升级方案。多数情况下，在一个病人身上经过2~3轮的药物调整后，类风关是可以得到充分控制的。
临床发现，由于需要长期用药，很多患者比较担心药物的副作用。那么治疗类风关的药物副作用到底如何呢？郭教授说，药物的副作用因不同的药物而有不同，譬如甲氨蝶呤、来氟米特，可能会引起肝功能异常，白细胞减少；柳氮磺不适宜准备生育的男性使用；生物制剂及合成类靶向药，因会强效抑制炎症反应，所以要特别当心潜伏的病毒感染和结核。
不过，郭教授告知，事实上在临床上遇到有明显副作用的类风关新药并不多。应该说大部分的生物制剂、合成类靶向药物副作用不明显，只要事先对病毒及结核进行筛查，预先处理基本就不会有问题；而大部分传统药物在常规剂量下，副作用也不明显。为及时发现药物副作用，比较可行的是定期做检查。患者即便无症状，在前2个月，每2周做一次血尿常规、肝肾功能；在3~6月每1个月查一下血常规、肝肾功能，同时查炎症指标。半年以后可每隔3个月做一下检查。这样既可以观察是否有药物副作用发生，也可随时掌握患者治疗效果。
关于耐药现象，郭教授告知，治疗类风关的药物通常不会出现时间相关的耐药性。如果说药物无效，很可能是原先使用的药物并没有针对这位患者致病的主要机制，所以效果差，应选择其他种类药物。
郭教授说，相较于药物副作用和耐药，临床上遇到更多的是过快减撤药物引起的复发。有不少患者在症状明显缓解后就自行停药，关节炎再度发作，因此需要提醒患者，切勿自行减药，停药。
激素类药物使用，大家也比较有担忧。郭教授说，对于激素，国际上持有两种不同观点，在美国针对此病是不提倡使用激素的，但是在欧洲提倡可以小剂量使用。他认可接受在类风关患者中小剂量使用激素，但是一旦用上，就制定好激素减撤预案，努力做到在3个月内完全撤停激素，避免长期使用引起副作用。
症状缓解并不代表完全治愈
临床有一类患者往往令医生觉得有点“无奈”，那就是企望一次看病解决所有问题的患者。郭教授说，我们建议患者接受至少半年的正规治疗，且一定要在风湿专科医生的指导下定期随访。治疗是否有效，一方面取决于使用了合适的药物，另一方面也需要患者坚持定期随访。但是，临床上不少患者在关节疼痛部分缓解后，就不再就医，自行加减药物，最终还是出现了关节畸形。从医学上来说，虽然关节疼痛改善了，只要关节炎症未彻底消退，那么这个关节结构将来还是会破坏。即便疼痛减轻可以忍受，但持续存在，长期危害还是不可避免，更不要说有些患者是靠吃止痛药和激素来减轻疼痛的。患者自我评估往往主观性强，自行调药也多盲目。所以，建议患者坚持定期复诊，尤其是在治疗开始阶段，每1~2月一次，以免吃“后悔药”。
最后，郭教授再次提醒，类风关是现今可以得到有效治疗的一种关节病，早发现，早治疗，把握住发病第一年的“窗口期”充分控制，正规随访，可获得理想疗效，避免关节残疾。
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