牵连观念和关系妄想是一回事吗？ 答读者问

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医脉通导读

昨天（7月12日），医脉通精神科发布《患者自述：与牵连观念共处》一文。此后，陆续有读者留言探讨牵连观念 / 援引观念（idea of reference）与关系妄想（delusion of reference）的关系。

以下基于部分权威精神病学教材的论述，对有关这一话题的常见观点进行简要回顾。

一些权威著作认为，牵连观念就是关系妄想，或者是关系妄想的一种。

例如，「大五版」（《精神病学》第5版，沈渔邨主编）157页明确指出：

关系妄想：又称牵连观念，病人把周围环境中一些实际与他无关的现象，都认为与他本人有关。把别人所说的话、报纸上的文章、不相识的人的举动，都认为对他有一定的关系。常与被害妄想交织在一起。

江开达主编8年制及7年制教材《精神病学》（第二版）第19页指出：

关系妄想较常见，患者感到周围的一事一物均与自己有关，或具有某种特殊意义。前者称为牵连观念，后者称为特殊意义观念。

基于《韦氏词典》，牵连观念等同于关系妄想。其中，「ideas of reference」的定义与一般意义上的关系妄想高度类似：

a delusion that accompanies certain abnormal mental states in which remarks overheard and people seen seem to be concerned with and usually inimical to oneself.

而针对delusion of reference的查询则更直截了当，如下图：

相比之下，更多的著作认为，牵连观念不同于关系妄想；两者最主要的差异在于坚信程度。

例如，《牛津精神病学教科书》（第五版·中文版）第348页介绍了数种偏执症状，并认为牵连观念与关系妄想不同：

牵连观念：见于那些过分自我警觉的人。在公共汽车上、餐馆中或其他公共场合，他不由自主地觉得人们在注意他，在窥视他的隐私。他意识到这种感受起源于自身，且自己并不比别人更引人注意，但仍然无法控制这种与任何可能的原因很不相称的感受。

关系妄想：是牵连观念的进一步加工，其信念达到了妄想程度。例如，他感到所有的邻居可能都在搬弄他的是非，远远超过了可能的界限；或者他可能在媒体上看到与他有关的内容……关系妄想与牵连观念区别的重要性在于前者是精神病的一种症状。

许又新著《精神病理学》（第二版）第251-252页针对援引观念（牵连观念）的论述如下：

援引观念指觉得或认为别人的言语行动在指向自己（照例是不利的），尽管根据不足且本人也能认识到这一点，仍然不能免于此种感受和观念。

健康人可有偶尔出现的短暂即逝的援引观念……最轻的援引观念主要是一种主观感受；推断的成分愈多，援引观念愈严重。一次持续时间的长短和出现的频率也是评定援引观念的重要参量……

援引观念不是妄想，因为当事人并非坚信不疑，也知道那是他主观上的感觉和想法。否则，我们便称之为关系妄想。援引观念和关系妄想有时不易区别，那就有赖于历史的考察和进一步的追踪，而不能局限于现状检查。

刘协和编著《临床精神病理学》第78页指出：

患者感到别人的言语和动作指向自己，尽管自己明知根据不足，但仍然有这种体验或感受，成为牵连观念或援引观念。牵连观念与关系妄想的区别在于患者对其感受并未形成固定的信念，未达妄想程度。

国外权威教材Comprehensive Handbook of Psychopathology（2001年版）第540页明确强调：

Ideas of referencemust be distinguished from delusions of reference, which may be similar in content but are held with greater conviction.

即牵连观念必须与关系妄想相鉴别；两者内容可能类似，但后者信念更强烈。

此外，杨德森等主编《湘雅精神病学》并未明确提及牵连观念（或援引观念），但却在第111页介绍关系妄想时提到：

关系妄想比其他妄想更能体现患者的思维从可理解到不可理解，从可能到不可能的「谱系」。感到周围人的言谈举止都在议论自己，是普通人的日常生活中完全可能出现的事件，如果结合其犯了错误的处境，就更加可以理解；感到电视里演的、广播里说的、报纸上写的都与自己有关，这就不太可能了……到了这里，关系妄想完全称得上是「与文化不相称且根本不可能的」妄想。

超价观念（over-valued idea）中，「超」为过高，「价」为评价，即过高地评价事实及形成结论，并引起强烈的情感反应，使得这一观念成为优势观念。

《湘雅精神病学》认为，如果不考虑超价观念的可理解性，它接近符合妄想的定义。在PSE和PANSS中，超价观念都在妄想项目内评分，即被认为同属于妄想，只是程度较低。

此外，除了坚信、个人独有、涉及自我等基本特征相似之外，超价观念还有以下不同于妄想的特征，包括可理解性、依据的合理性、情感和行为的协调性。

许又新著《精神病理学》（第二版）第289页对超价观念与妄想进行了比较，如下表：然而，上述著作均未明确探讨牵连观念与超价观念的关系。

总而言之，牵连观念与关系妄想在内容上存在相似之处，但由于信念强度的不同，一些研究者并不赞同将两者简单地划上等号。另外，若将牵连观念视为一种超价观念，尤其是考虑到强烈的情感因素在牵连观念的形成过程中所起到的关键作用（正如昨天文章中的主人公），或有助于理解和解释一些问题。

参考文献：略，详见正文

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