肝癌这口锅，马兜铃先不背

太多时候，在我们高高在上的俯视中显得那么缺乏理性的荒谬选择，真相不过是做出选择的那些人，其实没有别的选择。...



我最早听说马兜铃这味中药，是在《西游记》里。唐僧师徒西天取经，路过朱紫国，孙悟空给疑似得了相思病并发慢性肠梗阻的国王治病，用了一味神药，乃是提起此马来头大的白龙马的马尿。不想庆功宴上，被嘴贱贪功眼皮浅的猪八戒泄露玄机——“那药里有马……”

幸好猴子够机灵，顺势接了个“马兜铃”的下茬，又有凑趣的太医院官主动补锅，当场吟诗一首，“兜铃味苦寒无毒，定喘消痰大有功。通气最能除血蛊，补虚宁嗽又宽中”。一场潜在的医患信任危机，就这样在推己及人的及时有效沟通中消弭于无形。



不过，当年被朱紫国王金口玉言定性为“用得当！用得当！”的马兜铃，最近自己却正经历着一场严重的信任危机。

事情的由头，是10月18日出版的《科学·转化医学》（Science Translational Medicine）杂志上的一篇封面论文。老牌学术期刊《科学》的出版方美国科学促进会（AAAS）之所以于2009年创办这本子刊，用其首席科学顾问、美国国立卫生研究院前负责人瑞尔霍尼（Elias Zerhouni）当时在发刊词中的话来说，是因为“（我们）不能只盯着基础研究，因为如果科学家们无法实现对人类生理学和病理生理学本质属性的丰富理解的话，所有针对器质性病变进行的试验所得来的知识，以及将其转化（为临床实践）的努力，都将只是浪费资源”。

他以疫苗为例，主张科学家在解决复杂系统问题时，必须避免教条主义，尊重多样性与平衡——“如果我们当初仅仅采用基础科学的途径，疫苗至今将仍只是一个遥远的梦”。正是基于这一理念，在过去的几年中，有大量亚洲学者关于传统医学和替代疗法的研究，发表在这本杂志上。

然而，最新的这篇主要作者来自新加坡杜克-新加坡大学医学院（Duke-NUS Medical School）和台湾桃园长庚纪念医院、题为“马兜铃酸及其衍生物与台湾和整个亚洲的肝癌广泛相关”（Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated inliver cancers in Taiwan and throughout Asia）的论文，却在其后几天的层层传播中，迅速“转化”为疯传朋友圈的“亚洲地区肝癌高发可能与含马兜铃酸的中药有关”，并进一步“转化”为“有毒的中草药千万别乱吃！”

一群网上科普爱好者重磅实锤在手，大有“金猴奋起千钧棒，玉宇澄清万里埃”、就此把愚氓鬼蜮的中医中药信徒打成肉饼的英雄气概。

可是呢，抱着看热闹不嫌大的心态跑《科学·转化医学》的网站上把这篇正文加引用注释只有13页的论文撸了一遍后，我反正是忍不住一脸懵逼：充其量不过是一篇纸上谈兵式的相关性初步研究啊！

重要的话说三遍：相关性！相关性！！相关性！！！

凭这，就要求含有马兜铃酸的中草药——不光是马兜铃，还有论文附表S15中提到的细辛、青木香、寻骨风、广防己、滇防己、木防己、汉防己等一众网上有售、老中医爱开的居家旅行必备良药——为亚洲肝癌的高发背锅？

虽然咱向来以学院派科学记者的人设行走江湖，一不吃中药，二不粉中医，三没炒过中医药概念股，但必须得说句公道话：马儿们有点儿冤呐！



这篇论文的干货，概括来说，是研究者对98个台湾肝细胞癌患者的肿瘤组织进行了外显子组测序（exomes sequencing），然后发现78%的标本显示出“明显的马兜铃酸暴露突变印记”（distinctive mutational signature of AA exposure）。（外显子组测序是啥，请原谅以公号狗人设出场的我在篇幅限制下解释不能，敬请各位感兴趣的吃瓜群众自行搜索之知乎之。但容我吐个槽哈——作为近年来蓬勃兴起的两大高大上新奇特遗传检测手段之一，你可以把它想象为一部小米手机，而与之并立的全基因组测序（genome sequencing）呢，自然就是iPhone了。）

这之后，研究者扩大了一下搜索范围，从公开数据中发现，在1400个来自不同地区的肝细胞癌肿瘤组织样本中，47%的中国样本也有马兜铃酸暴露突变印记，虽然突变负荷（mutation load）显著低于台湾样本。而在来自北美和欧洲的样本中，检出率就只有4.8%和1.7%。不过呢，来自北美梅奥医学研究中心（Mayo Clinic）的那89个样本，却是个例外，21%具有马兜铃酸暴露突变印记。细心的研究者们于是分析了一下数据，发现这帮人国籍一栏都空着，人种一栏却全填了“亚洲”，于是恍然大悟：赴美就医热，原来说的奏是你呀！（在论文里看到这一段，我还真的心有戚戚了一下——为你用了N年的积蓄，漂洋过海的来看你，可是在你眼里，真的没把人家当成自带干粮的小白鼠吗？）

读到这里，想必很多吃瓜群众已经一脸懵逼，那就容我奔放一下，举个或许不太严谨但意思差不离的小栗子，类比说明一下吧。话说呢，俩读医学院时住上下铺的兄弟，毕业后一个去了三甲医院的检验科，另一个去了疾控中心的死因监测部门，好不容易放假约起AA制吃火锅，检验科的哥们夹起最后一片毛肚说，“最近呀，我有一突破性发现，那些撑死的人吧，胃肠道里百分之百能检出大量未消化的食物，看来还是得加快提倡禁食辟谷。”多年住下铺的疾控哥闻言，赶紧把嘴里的香菜丸子咽了，“其实我的研究也有新进展呀，统计数据显示九成猝死发生在床上，我看得呼吁把上床睡觉这个旧习俗取缔喽。”当然，你可以把这看成装学院派的我出于小人与女子之心，对真学院派爱搞的相关性研究的恶趣味吐槽。可就算俺的医学统计学是体育老师教的，但把这篇论文来回来去的撸了三四遍之后，人家是真的看不出含马兜铃酸的中草药可能导致肝癌的实锤在哪儿呀！

没错，与马兜铃酸相关的突变印记或许能说明这些肝癌患者的确吃过含马兜铃酸的草药，但他们啥时候吃的？为啥吃的？吃了多长时间？这些关键问题从研究数据里完全看没有到啊！

随手查一下药典和植物志：马兜铃，味苦，微辛，开花有腐臭味，吸引常在腐败物上觅食的蝇类昆虫；细辛，味辛辣，有麻舌感，可致人呕吐；防已，大苦大寒，能伤胃气，犯之为害非细。若不是为了治病，谁闲着没事儿给自己灌苦药汤吞苦药丸呢？cosplay当代神农吗？

倒是在论文第2页的角落，藏着一个在我看来十分重要的信息：在98名肝癌患者中，只有10人是“肝炎阴性”（hepatitis-negative），作者绕着圈子轻描淡写的表示，“这些数据没能为研究肝炎和马兜铃酸暴露之间的关系提供机会。”

这是啥意思？

完全没有办法排除这些患者此前服用含马兜铃酸的中药辅助治疗肝炎和肝硬化的可能好不好？！中医咱不懂，也来不及请教高明，但至少就我所知，苦参和柴胡，就是在中国、台湾地区、日本和韩国都被广泛应用、临床效果显著、有据可查的中草药。

再说了，基因突变不等于癌好不好？就算是癌也还有良性恶性之分好不好？恶性肿瘤也不见得都预后特别差必死无疑好不好？

而乙肝丙肝病毒感染、黄曲霉素污染粮食和蓝绿藻污染饮用水，才一直并依然是众多流行病学研究早已证实的导致中国乃至亚洲慢性肝炎和恶性程度极高的肝癌高发真正的罪魁祸首好不好？！

当然，为了清除自己身上洗地党的嫌疑，咱必须得强调，马兜铃酸，的的确确、百分百实锤的名列世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）最高级别的第一类致癌物（Group 1 Carcinogens）之中。在2012年根据最新研究结果更新的工作组评估报告里，认定有“充分证据”（sufficient evidence）证明含有马兜铃酸的草药会导致人的肾盂癌和输尿管癌，但马兜铃酸本身对人类的致癌性，却只有“有限证据”（limited evidence）提供支持。

但问题是，肾癌是肾癌，肝癌是肝癌，两者绝对不是一回事呀。欧美发达国家的肾癌发病率远远高于亚洲国家，但根据2012年的统计数据，全球肝癌新发病例约为78.2万例，其中83%新发病例在发展中国家，光是中国就占了50%。而且，根据2015年发表于《中华肿瘤杂志》上的“中国肝癌发病状况与趋势分析”一文中给出的数据，尽管世界范围内，按人口标化率计算，肝癌发病率平均每年以1.8%的幅度下降，但中国从2000到2011年间，肝癌发病率却平均每年升高1.0%，城市地区甚至高于农村地区。这还没讨论累积下来的疾病负担的问题。

更何况，如果吃瓜群众有功夫仔仔细细搂一眼IARC第一类致癌物中列出的120种物质的话，恐怕真的会改换一下头脑中对“致癌物”这个概念的定义哦。

比如说吧，这里面有一货，已知可能导致子宫内膜癌，还会增加卒中、视力障碍、脂肪肝和肺栓塞的风险，女性怀孕或哺乳的时候吃了，顺带着还对胎儿有害。可是学名他莫昔芬（Tamoxifen）的这种小药片儿，却是医学界公认最有效、最安全、性价比最高的降低乳腺癌患者复发率和死亡率的救命神药。



再比如，这里面还有一货，简直就是胃癌和鼻咽癌的排头兵。早在两千多年前的《孔子家语》里，孔夫子就以十分不赞成的口气提到过它，根据《史记》的记载，秦始皇之死，也跟这物有着不可告人、密不可分的关系。早些年吧，中国人好这一口，还可以说是人穷没冰箱的错，可这些年，这货反而在最不差钱的地方大火特火，潮遍大江南北。在IARC的黑名单上，这货叫中国咸鱼（Salted fish, Chinese-style）。

至于导致肝癌和胆管癌的杀手全家福？就算不把马兜铃酸放进去，绝对实锤（sufficient evidence）的队伍已经有这么一长串：黄曲霉素、酒精饮料、中华肝吸虫、1,2-二氯丙烷、雌-孕激素避孕药、乙肝病毒、丙肝病毒、泰国肝吸虫、放射性金属钚、放射性金属钍-232及其衰变物、主动吸烟和儿童二手烟暴露、氯乙烯。而或许有锤（limited evidence）的第二梯队呢，还有一大堆。要是对这些货都采取这几天朋友圈里“见马兜铃者斩立决”的坚决态度，我琢磨着，不等肝癌索命呢，多数地球人恐怕都活不成或是不想再活了……

嬉皮笑脸的说了一大篇，其实不过是因为肝炎、肝癌和中药的话题，在中国的语境之下，实在太过沉重。但最后，还是要回归严肃的讨论。

我对中国乙肝及肝癌问题的了解，始于十年之前，刚刚从MIT和哈佛学了点公共卫生与流行病学的皮毛回来，跃跃欲试，主动请缨，独自为三联做了一个《宣战乙肝》的封面报道。

那一次，我采访了国内外的众多专家、医生和政府及国际组织的高层，但十年之后，留在记忆里至为清晰、时时仍能让自己在午夜梦回时惭愧汗下的，却是在青海遇到的一个已经因乙肝恶化至肝硬化晚期的中年人。

在连村里卫生院开出的中药方子都快负担不起的时候，他在自家院子里种下了一棵李子树，因为听辗转传来的偏方说，李子清肝养肝，能治肝硬化和腹水。跟他聊起我此行的目的，是采访青海50万儿童乙肝疫苗免疫接种项目的启动，他脸上露出快乐而又带着凄凉的微笑，说，“这针我听西安大医院的大夫说过啊，灵，可是贵得很，现如今居然能给娃儿们免费打，好啊，他们往后就不会再得上我这个病啦。”

这段记忆，常常促使我反躬自省，深藏于内心的那种面对疾病的何不食肉糜的精英主义，和与之相伴随的傲慢与偏见。是的，自从成年之后，我就几乎没有碰过中医中药，正如我也不会给自己和亲人朋友买外国鱼油、褪黑素和护肝片。但这种建立于医学知识和身体健康上的清明与自信，何尝不是一种特权与幸运？太多时候，在我们高高在上的俯视中显得那么缺乏理性的荒谬选择，真相不过是做出选择的那些人，其实没有别的选择。

中国在现阶段的乙肝和肝癌高发，有其不可忽视的历史原因。一代人因为贫穷、封闭和落后，以身体为祭，付出沉重的代价。但对这种困境的救赎，必须动员举国的力量，在“至少不作恶”的原则下，一步一步的向前拱进。这过程中，即便面对的是积弱积贫积私积愚，也不能随便挥舞进步主义和精英主义的大棒，更不能用一种割袍断义划地绝交的方式沾沾自喜于独善其身。更何况，医者同心，“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”的医学伦理，从来就不存在一条截断中西的鸿沟。

只要看一眼中国近现代的医学发展史，便不难发现，真正的中医，和真正的西医，从来都没有停止过沟通对话、彼此学习的努力。中国最早一批接受西式医学教育的医生和药学家，多数出自世代悬壶的中医世家，而为屠呦呦赢得诺贝尔生理或医学奖的青蒿素及其衍生物，如果没有上海药物研究所、广西桂林制药厂、云南药物研究所和军事医学科学研究院众多拥有国际制药业视野和技术水平的研究者数十年的协作努力，也根本不可能成为在非洲造福亿万人的“中国神药”。

事实上，如果说《科学·转化医学》上的这项关于马兜铃酸的研究真的有什么深远的“转化”意义的话，我倒觉得是不能贸然对一些广为使用但可能有毒副作用的中草药一禁了之。文章中指出，从2003年开始，台湾地区正式向含有马兜铃酸的许多草药下了禁令，但至少从当前数据来看，这招没啥屁用，该发生的总会发生。一个健康人，永远难以想象一个在痛苦中绝望求生的人，可以为一线希望走多远。

或许，在没有关于马兜铃酸致癌的新的实锤砸下来之前，在没有更符合中国国情的乙肝和肝癌的治疗药物出现之前，就算我们无能治愈、无力帮助、无暇安慰，至少也可以保持一种善意的沉默，而不是急匆匆的加入到责备受害者、向本已饱尝苦难的人群丢砖头的队伍中。

毕竟，归根到底，没有任何一具肉身，能够免于生老病死之苦。

（部分图片来自网络）

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