关于百日咳，这几个地方你可能错了

近年来百日咳受到了越来越多的关注。国内报告病例数可能没有反映百日咳的真实流行情况。...

作者：姚开虎

现分析当前临床实践中百日咳诊断方面存在的问题，鼓励临床医师积极开展广泛深入的研究，对可疑患者及时进行实验室检测以明确诊断，在临床实践中全面认清百日咳。

当前，在临床实践和研究中，百日咳诊断方面需要对以下几个问题予以重视：

纠正百日咳感染或疫苗接种后获得终身免疫的错误观念

在疫苗使用前，临床观察到的百日咳病例主要是儿童，罕见成人病例，给人以感染后可以获得终身免疫的印象；这也是疫苗使用后，普遍认为可以获得终身免疫的原因。但Cherry认为，即使在疫苗使用前，成人百日咳也非罕见，只是因为反复感染的症状轻微，缺乏典型表现而没有诊断。

越来越多的研究表明，不论是全细胞百日咳疫苗，还是无细胞疫苗，疫苗接种后产生的免疫力也不是终身的。欧美等发达国家早已在"3＋1"免疫接种后，增加了学龄前、青少年期的加强接种。为了保护小婴儿这一重点人群，还开展了孕妇接种、"茧"策略接种。作者所在实验室采用细菌分离培养确诊过有明确全程免疫接种后发病的学龄儿童和成人百日咳患者。

初次感染和再次感染

对百日咳典型临床表现的描述通常是基于儿童初次感染百日咳鲍特菌的观察，不典型临床表现因为年龄段不同而明显不同，有些婴儿，尤其小婴儿初次感染后可能缺乏典型临床表现，甚至缺乏咳嗽，表现为反复发作的呼吸暂停、窒息、发绀和心动过缓，或有间歇的阵发性咳嗽；年长儿和成人的不典型表现为咳嗽等症状轻，卡他期、痉咳期、恢复期均缩短，或无明显的阶段性，而仅表现为持续2周以上的咳嗽。

年长儿和成人的不典型表现主要是因为其是疫苗接种或感染后的再次感染，如具有无热、无脓痰的咳嗽、夜间咳嗽加重、窒息感(feeling of a choking sensation)、阵发多汗(sweating episodes)，而白细胞计数正常、红细胞沉降率和C反应蛋白亦正常，咳嗽发作间期正常者应考虑百日咳。再次感染后的临床表现与前次感染或疫苗接种的间隔时间有关。因为调查还不够深入，实际上是否具有咳嗽持续时间更短的不典型百日咳等其他表现形式还不得而知。

当前对疫苗接种后感染及再次感染的认识还缺乏系统研究和描述，包括这些病例的不典型表现形式、病原学检测时机、血清抗体产生规律、潜伏期和传染期等内容，目前缺乏清晰的认识，而这些差异可能会影响临床检测的选择。如再次感染者抗体升高可能更早，体内清除病原更快，缩短了细菌分离培养时间窗，失去了最具诊断意义的证据。

作者实验室常鼓励临床疑诊或已经确证患儿的可疑家属进行病原学检测，但从成人获得的阳性率相对较低。近期有26例临床疑诊百日咳患儿培养阳性8例(30.8%)，检测他们的可疑成人家属31例，仅3例阳性(9.7%)，其中2例是培养阳性患儿的家属(18.2%，2/11例)。另一方面，再次感染者临床表现不典型，也会给追查后续患者的流行病学史带来困难。

当前国内确诊病例的年龄分布显示超过85%的患儿是2岁以内的婴幼儿。国内关于新生儿、婴幼儿百日咳的报道较多，而成人百日咳的报道很少，这也说明国内对年长儿和成人百日咳再感染的临床认识还严重不足。需要说明的是，并不是再次感染的百日咳病例临床表现均不典型。作者实验室临床检测中发现，即使全程免疫接种的年长儿和成人仍可出现典型百日咳临床表现。

来源：姚开虎.中华实用儿科临床杂志. 2017,32(22) : 1681-1684.

    关注 医脉通呼吸科