汇总：无创检测降钙素原PCR，HAP与VAP诊断方式评估！临床必备

医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）能明显导致住院发病率和死亡率在重症监护室及时诊断尤其具有挑战性，因为复杂的重症患者临床下降也包括其他许多因素克利夫兰医学杂志近期发布的文章就HAP和VAP的诊断处理和预防做出详细的总结本文为您介绍其中的诊断部分诊断要点：

对疑似HAP或VAP患者应进行无创检查，如血液和痰培养以及葡萄球菌鼻拭子，以分离致病微生物并进行个体化抗生素治疗

不应使用降钙素原决定是否开始使用抗生素治疗，但可与临床判断一起使用，以决定病程

大约10%的接受机械通气的患者发生VAP，VAP的死亡率估计为13%2014年，针对美国183家医院的调查发现，HAP和VAP共占医院获得性感染的22%与类似疾病无VAP患者相比，有VAP的患者住院时间更长，需要的医疗费用更高

本文根据2016年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）指南，及最近有争议的观点（如，检测降钙素原），对HAP和VAP的诊断进行讨论

误吸是HAP和VAP发病重要原因

误吸是HAP和VAP发病的重要原因，质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂通过抑制产酸，促使医院内的病原体在口咽和气管内定植和吸入VAP特异性危险因素如年龄近期手术和因神经系统原因入院或心血管衰竭均增加了误吸风险

诊断挑战

由于诊断检测有限和需要对重症监护室（ICU）中出现需氧量增加白细胞增多和分泌物增多的患者进行广泛的鉴别诊断，HAP和VAP的及时诊断可能具有挑战性呼吸功能下降伴发热和咳嗽咳痰，或在医院内随访观察到或疑似吸入事件后提示发生肺炎虽然评分系统（如临床肺部感染评分）用于指导社区获得性肺炎的管理，但IDSA / ATS指南建议仅使用临床标准管理HAP和VAP

根据指南，HAP/VAP诊断需要以下症状表现：

胸片成像新发肺部浸润

呼吸功能下降

发热

咳嗽咳痰

肺部无新发浸润可显著降低VAP的可能，并可以为临床医生提供患者呼吸衰竭的其他诊断

无创检查

一旦在患者肺部观察到浸润，并怀疑HAP和VAP是患者呼吸功能下降的原因，建议进行几次无创检查以分离病原体，根据致病微生物使用经验性抗生素治疗

1. 血培养

推荐对所有HAP和VAP患者进行血培养15%的VAP患者有菌血症，其中高达25%血培养显示病原体是非肺部感染引起的继发性感染

因此，血培养可用于鉴别引起HAP或VAP的病原体，尤其是当呼吸道培养无结果时，并可提示临床医生患者是否存在与呼吸道无关的其他感染

2. 痰培养

应该在HAP患者和非插管的VAP患者中，获取痰培养物这些患者能够产生足够的样本，其特征是革兰氏染色显示很少或没有鳞状上皮细胞

对于不能产生足够痰样本的患者，通过非侵入性方法（如，气管导管内吸引）获得半定量痰样本优于使用非侵入性方法或侵入性方法如支气管镜和盲法取支气管标本（微量支气管肺泡灌洗）的定量培养，以降低与定量检查和侵入检查相关的成本和伤害

如果在采集样本前已经使用抗生素治疗，则定量检测可能会不显著，可能错误的停止合适的治疗此外，进行侵入性采样的患者中，未观察到死亡率ICU住院时间和机械通气持续时间改善但是，对于免疫力低下的患者或尽管进行适当抗生素治疗但临床持续下降且无创检测表现出阴性的患者，可能需要进行侵入性采样

如果尝试侵入性采样，细胞较高（> 400,000个细胞/ mL）和支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞超过50％，可能提示VAPIDSA /ATS指南建议，如果最终支气管肺泡灌洗液培养结果显示菌落形成＜104 CFU/ mL，则应终止抗生素但应注意的是，抗生素暴露72小时后，支气管培养物显著下降经验性抗生素治疗患者的支气管培养阴性可排除多重耐药性微生物，但是不能完全排除肺炎

 

3. 聚合酶链反应（PCR）

PCR检测有助于诊断出HAP/VAP病原体，并指导抗生素管理措施

在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）流行率为10%的患者人群中，基于PCR检测的金黄色葡萄球菌鼻拭子证明检测MRSA定植具有高阴性预测值PCR检测在HAP患者中的敏感性（敏感性85%，特异性92%）高于VAP患者（敏感性40%，特异性94%）考虑到患者鼻部定植模式能够可靠的预测是哪种葡萄球菌可能导致持续的肺炎，鼻样本已广泛用于抗生素的管理，当检测为阴性时，可安全地停止使用抗MRSA药物，特别是治疗HAP时

应该进行PCR检测鼻咽拭子的呼吸道病毒，尤其是在流感季节，以识别病毒感染的HAP和VAP患者，这些患者可能不需要抗生素治疗

在住院的前两天，肺炎最有可能归因于社区获得性微生物感染48 h后致病微生物包括患者在医院暴露的病原体

肺炎发生前90天内使用抗生素是与MRSA和多重耐药铜绿假单胞菌HAP和VAP的唯一已知的危险因素具有以下危险因素的患者可能因多重耐药微生物易患VAP：

囊肿性纤维化或支气管扩张

脓毒性休克

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

在VAP之前进行肾替代治疗

至少住院5天

高达20%的HAP和VAP病例是病毒引起对262例HAP患者观察性研究发现呼吸道合胞病毒副流感病毒和鼻病毒是常见的致病病原体，所有HAP患者中8%由细菌和病毒共同感染引起

4. 降钙素原检测

降钙素原检测可有助于鉴别HAP或VAP患者细菌和病毒病原体，并可能识别出合并感染的情况相对于非典型细菌或病毒感染，典型的细菌感染倾向于导致更高的降钙素原水平与细菌感染相关的细胞因子可升高降钙素原的释放，而与病毒感染相关的干扰素可抑制降钙素原的释放

但是，降钙素原检测并不完美，在高达23%的典型细菌感染的患者中，降钙素原未升高一项针对15项在ICU患者进行的随机对照试验开展的系统综述和荟萃分析显示，与单独临床判断相比，降钙素原指导启动抗生素治疗对患者短期内的病死率的差异不显著然而，与仅根据临床判断停止抗生素相比，降钙素原指导停用抗生素病死率更低

根据这些结果，IDSA/ATS 指南认为，对于诊断HAP或VAP的患者，降钙素原不应该替代临床判断决定是否启动抗生素治疗但在治疗过程中，可以检测其趋势与临床判断相结合以降级并最终停止抗生素治疗

降钙素原在HAP和VAP管理中的应用仍处于起步阶段目前已经达成共识，根据经验以及降钙素原细胞因子和干扰素之间的关系推荐内容如下：

PCR证实病毒感染（如流感）的患者降钙素原升高可提示细菌重叠感染，需要继续抗生素治疗

PCR证实病毒感染的患者降钙素原水平呈低阳性或阴性可能增加病毒性HAP或VAP诊断的信心，并及时安全终止抗生素治疗

有临床病史的患者若降钙素原阴性，提示有其他原因导致呼吸下降也支持停用抗生素治疗

医脉通编译整理自：

AnitaRae Modi, MD and Christopher S. Kovacs, MD. Hospital-acquiredand ventilator-associated pneumonia: Diagnosis, management, and prevention[J]，Cleveland ClinicJournal of Medicine October2020, 87 (10) 633-639; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.87a.19117.

    关注 医脉通呼吸科