Help ！急诊产妇突发高钾，HELLP !

真“钾”之惑...

作者：中南大学湘雅二医院检验科 杨佳锦

审阅：中南大学湘雅二医院检验科 胡敏教授夜幕下的医院没有了白日的喧嚣，但寂静之下却是暗潮涌动，危机四伏。凌晨两点左右，我正在审核生化报告，这时一个红色加急标识的产科患者报告（图1）引起了我的注意，其中出现了一个危急值（血钾6.46mmol/L）。同时还注意到，患者血钾之前一直正常，甚至就在六小时前血钾依然维持在4.08mmol/L。

血钾是维持人体正常电生理活动的一项非常重要离子，过高或过低都能引起致死性心脏电生理异常，是临床极其关注的指标。而且血钾又是一项非常稳定的指标，正常生理波动不超过5%。在复查确认该结果之后，到底是什么原因导致血钾在数小时内就出现如此显著的升高呢？假性高钾？标本性状未见溶血，钙离子较前无明显变化，因此也可以排除抗凝剂污染；血小板增多引起的假性高钾？但患者血小板只有75×109/L。

那会是真性高钾吗？最常见的是肾功能不全，但患者肌酐一直正常，最高也只有59.8μmol/L；严重酸中毒？但碳酸氢根基本正常，无阴离子间隙升高；输入过多库存血引起的？患者血红蛋白110g/L，并无输血指征；CRP正常，可以排除严重感染；突发血管内溶血？但是我们可以看到患者当时血红蛋白（图2）较之前有所升高并且生化胆红素正常，因此不考虑溶血发生。

由于当时患者LIS结果中并未寻见真性高钾有关证据，而且这又是一次突发高钾，我还是更倾向于这是一次假性高钾。比如，抽血时压脉带挤压过久，亦或还有其它原因。鉴于一时找不到可以解释的原因，只能暂时将该危急值报告临床并建议复查。一小时之后，该患者的血再次被送到，复查血钾6.24mmol/L与之前6.46mmol/L相近。至此，我认为患者应该是真的存在高钾，如果仅仅是一次偶然因素导致的高钾，前后两次结果如此接近实在太过巧合。既然考虑真性高钾，要解开谜团就必须回到患者本身，看看到底发生了什么。查看电子病历系统，了解到患者为接受IVF-ET治疗后妊娠，曾经因先兆早产多次在我院接受治疗。本次入院诊断：

1、宫内孕35周LOP/ROP双活胎先兆早产（双绒双羊）。

2、IVF-ET术后。

3、妊娠期糖尿病。

入院体查示体温、血压和心率均正常。病例分型为A（病例分型从A到D表示越来越危重。A型表示病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院患者）。这样的普通的患者，为何在夜里紧急查血？又为何血钾突然升高？到底患者的病情发生了怎样的变化呢？

查看夜班查房病志：患者自觉腹胀和头痛，偶有气促，无胸闷不适，无恶心呕吐，头晕眼花，无夜痛、阴道流血流液等不适，自觉胎动尚可。查体：血压190/106mmHg，复测180/102mmHg，心肺听诊无明显异常，床旁扪及不规则胎动，双下肢浮肿（＋）。检查示尿蛋白定性1.0g/L 2+，隐血300Ery/ul 3＋。综合患者病史、体征和检查结果，考虑“重度子痫前期”。而这就是晚上紧急查血的原因，那血钾增高与它有关吗？

子痫前期是指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿，常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻、重度。轻度是指收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h和（或）定性试验（+）。重度子痫前期是指孕妇出现以下任一表现时的状态：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，24h尿蛋白含量≥2.0g和（或）定性试验（++）以上，血肌酐≥106μmol/L或较前升高、血小板600U/L是诊断早期溶血的敏感指标，常在血清间接胆红素升高和血红蛋白降低前出现）。

2、肝酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，一般产后3-5天恢复正常。

3、血小板计数减少：PLT通常低于100×109/L，但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且血小板

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