早读 急性心梗+恶性室性心律失常，险上加险如何应对？

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心肌梗死急性期死亡病例中，一半以上为猝死，猝死的主要原，因为恶性室性心律失常，甚至是心肌梗死，的首发表现。掌握心肌梗死合并恶性室性，心律失常正确合理的处理策略，对挽救患者生命，具有重要意义。

具备以下任何一项可，诊断为恶性室性心律失常：

1. 心室率>230次/分的单形性持续性室速

2. 心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能

3. 室速伴血流动力学不稳定

4. 多形性室速，包括尖端扭转型室速

5. 特发性室颤/室扑伴有以下任意一种情况应，考虑发生恶性室性心律失常的风险：

1. 先前的事件形成致心律失常机制

2. 发病后就诊较晚

3. 不完全血运重建

4. 伴有并发症

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处理原则

一旦出现恶性室性心律失常，必须迅速终止，否则容易诱发猝死，同时应做好气管插管及心肺，复苏的准备。

若心率≥150次/分，血流动力学稳定，可给予药物治疗；若血流动力学不稳定，出现低血压，应尽快给予同步电复律，或电除颤。



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纠正诱发因素

积极进行血运重建和纠正电解质紊乱（尤其是低钾和低镁）。





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药物治疗原则

电复律前一般只使用一种抗心律失常药物，无效时考虑电复律，只有顽固、反复发作的恶性心律，失常才考虑联合用药。

（1）不建议使用β受体阻滞剂外的抗心律失常，药物进行预防性治疗。

（2）对于血流动力学稳定的，患者，可考虑在出现早期静脉应用，β受体阻滞剂。

（3）无症状、非持续性和血流动力学耐受良好好的室性心律失常在再灌注，前不应使用抗心律失常药物。

（4）对于反复发作的多形性，室颤和/或室速患者，除非有禁忌证，否则建议使用静脉β受体，阻滞剂和/或胺碘酮。

（5）静脉应用利多卡因可考虑作为，第二选择。

（6）中药辅助

冠心病合并心律失常患者，在辨证施治的基础上加，用中药，中西医结合可改善临床，总疗效，有积极的临床意义。

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单形性持续性室速

（1）血流动力学稳定者：无禁忌证的患者应立即，给予β受体阻滞剂口服治疗。此外还可选用胺碘酮、利多卡因。若药物治疗无效，考虑电复律。

（2）血流动力学不稳定者：首选电复律，之后或同时，给予胺碘酮300mg（或5mg/kg）用5%葡萄糖液稀释，快速推注，然后再次除颤。若仍无效，可于10~15分钟后重复追加胺碘酮，150mg（或2.5mg/kg），用法同前。转复后，在初始6小时内以1mg/min的速度给药，随后18小时以0.5 mg/min的速度给药。



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尖端扭转型室速

（1）停用一切可引起qt间期，延长的药物。

（2）首选利多卡因，禁用胺碘酮。

（3）静脉补镁：1~2g硫酸镁用5%葡萄糖液稀释后快速，静脉滴注，以后2g/100~250ml液体静脉滴注。

（4）静脉补钾：补钾至4.5～5.0mmol/L。

（5）心动过缓者可用临时起搏，可适当选用阿托品、异丙肾上腺素提高心率，缩短QT间期。



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室颤和无脉搏室速

首选电除颤或复律。药物治疗首选胺碘酮。非qt间期延长的室性心律失常不，推荐使用硫酸镁。



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反复持续性室速

若发生多形性室速或室颤，提示急性缺血复发，应立即进行冠脉造影。复发的多形性室，速易转变为室颤，β受体阻滞剂有一定疗效。



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急性心肌梗死电风暴

（1）重视发作前的心电图预警，如频发室早、多源多形性室早、短联律间期的室早、R-on-T现象、ST段明显抬高或压低、T波较前增高或加深、U波异常。

（2）病因及诱因治疗：尽早开通罪犯血管、恢复罪犯血管血供，是最主要策略。纠正酸碱平衡、电解质紊乱，适当镇静。

（3）电复律/电除颤：尽早行电复律/电除颤是恢复，患者血流动力学、挽救生命的最直接措施。

（4）药物治疗：首选β受体阻滞剂，次选胺碘酮，必要时二者可联合应用。

（5）导管消融：经完全血运重建和最佳药物治疗后室速或，室颤仍频繁发作者，可考虑导管射频消融治疗。早期针对引发室颤的组织，进行点消融。

（6）ICD置入：无法进行完全血运重建、既往有收缩功能不全、急性心肌梗死48小时后，出现电风暴者，早期可以考虑置入ICD。

（7）体外支持设备：若上述治疗措施均无效，可考虑应用左心室辅助装置或，体外生命支持治疗，以维持血流动力学稳定。


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