患者严重腹痛并伴有低血压，病因十分罕见！ 病例学习

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患者，男性，78岁，有深静脉血栓和肺栓塞病史，在过去20年一直服用华法林某日晚餐后发生严重腹痛，疼痛并未伴随恶心呕吐或便秘

来院检查发现，患者无发热，心率正常，但血压明显偏低医生为他输注了2L的晶体液后，患者的血压恢复正常体格检查发现腹部柔软，呈弥散性并无反弹同时还有一愈合良好的阑尾切除疤痕

血液检测显示，肌酐水平升高（1.7 mg/dL），乳酸水平升高（29.7 mg/dL），国际标准化比值（INR）为4.6，血红蛋白水平下降（10.7 g/dL），血细胞比容下降（27.2%）；所有其他结果均不显著

考虑到患者的凝血障碍低血细胞比容和腹痛，随后进行了计算机断层血管成像（CTA）以排除出血（图1）你的诊断会是？

A. 棘球蚴破裂后继发过敏性休克

B. 出血性结石性胆囊炎继发失血性休克

C. 自发性腹腔内出血继发失血性休克

D. 继发于穿孔性胆囊炎的感染性休克B. 出血性结石性胆囊炎继发失血性休克

CT显示胆囊内结石及周围充血，提示胆囊炎此外，扩张的胆囊有活跃的渗出物，并伴有出血性腹水结合CT扫描结果患者的表现和检查结果，其与急性穿孔性出血性胆囊炎最为相符

该患者立即被送往手术室进行腹腔镜胆囊切除术；图2清楚地显示了一个有穿孔的发炎胆囊胆石症，又称胆结石，是一种非常常见的诊断，本病在成年人中的发病率为10%-15%，其临床表现取决于胆结石的部位是否造成胆道梗阻和感染等因素有三分之一的胆石症患者会发展成胆囊炎

然而，出血性胆囊炎和穿孔性胆囊炎都是罕见的由缺血和坏疽引起的胆囊穿孔在急性胆囊炎患者中仅占10%，而死亡率高达70%

出血性胆囊炎的病例报告通常与恶性肿瘤或出血易感性体质有关，但也可能与梗阻性胆囊炎创伤经皮介入治疗或寄生虫有关

出血性胆囊炎的诊断是困难的，因为其临床表现可以是简单的胆囊炎症状，也可以有急性腹痛

虽然据我们所知，还没有关于穿孔伴出血性胆囊炎的随机研究或病例系列发表，但大多数病例报告建议使用超声或CT来评估诊断然而，需要注意的是，超声检查很难看到穿孔有几项研究强调了CT在急性胆囊炎并发症中的应用CT检查也具有几个明显的优势，包括广泛的可用性，成像的速度，无操作员依赖性，并可增加解剖覆盖面

大多数报道认为胆囊切除术是合适的治疗方法

经凝血障碍纠正和红细胞输血后，患者被送往手术室进行腹腔镜胆囊切除术术中可见胆囊穿孔伴有出血，腹腔内血凝块大于1 L病理显示慢加急性胆囊炎合并胆石症及全层胆囊穿孔患者术后恢复良好，于术后第3天出院

参考文献：

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