肝硬化患者营养不良虚弱和肌肉减少症的管理：2021 AASLD实践指南（下）
导读
2021年7月，美国肝病研究学会（AASLD）发布了肝硬化患者营养不良虚弱和肌肉减少症的管理指南这是AASLD关于肝硬化患者营养不良虚弱和肌肉减少症管理的第一部指南，主要目的是为临床医生在管理肝硬化患者营养不良虚弱和肌肉减少症时提供实用的指导建议
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本文主要为指南的下篇内容，汇总了有关肝硬化患者营养不良虚弱和肌肉减少症管理方法的指南声明
肝硬化患者营养不良虚弱和肌肉减少症的管理：2021 AASLD指南声明一览
临床实践中营养不良虚弱和肌肉减少症的管理方法
8.所有肝硬化患者均应接受教育动机和行为技能支持，以降低其发生营养不良虚弱和肌肉减少症的风险（一级预防）
9.虚弱或肌肉减少症筛查阳性提示应评估潜在的发病危险因素，并制定门诊个性化管理计划（二级预防）
10.对于代偿良好的患者，应至少每年使用与基线评估相同的标准化工具重新评估虚弱或肌肉减少症，但对于失代偿性肝硬化和/或因这些疾病接受积极治疗的患者，应每8-12周重新评估一次
11.尽管已开始二级预防工作，但对于仍有进行性虚弱或肌肉减少症的患者，应在注册营养师和经认证的运动生理学家/物理治疗师的直接监督下接受更强化的营养和运动康复治疗（三级预防）
12.应采用多学科团队进行管理，尽可能包括患者的初级保健提供者胃肠病学家/肝病学家注册营养师经认证的运动生理学家/物理治疗师和健康行为专家（如果同时存在精神健康状况）但是，如果在所有级别的预防/健康推广中不可行，则推荐在三级预防中至少转诊至注册营养师和经认证的运动生理学家/物理治疗师
肝硬化相关干预措施
13.对于营养不良虚弱和肌肉减少症的管理，推荐治疗导致肝硬化的炎症性疾病，如丙型肝炎病毒（HCV）胰岛素抵抗肥胖和酒精使用障碍
14.对于营养不良虚弱和肌肉减少症的管理，推荐在所有肝硬化患者中识别和治疗肝硬化特异性并发症[如肝性脑病（HE）腹水]
15.针对标准适应症（如腹水急性静脉曲张出血）的经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）置入可能具有改善肌肉质量的间接益处
16.在缺乏患者移植后虚弱和肌肉减少症改善的具体数据的情况下，肝移植不能特别推荐用于治疗虚弱或肌肉减少症
17.不推荐将虚弱或肌肉减少症作为肝移植的绝对禁忌症
摄入相关干预措施
18.所有肝硬化患者（无论是否诊断为营养不良）均应接受关于营养状况与结局相关性的教育和指导，并改善营养状况
19.营养不良风险虚弱或肌肉减少症筛查阳性的肝硬化患者应接受个性化摄入处方，这是根据实际需求并结合营养方面的个人习惯量身定制的处方
20.热量需求要根据患者的具体情况而定
20a.在可能的情况下，应使用间接测热法测量患者的静息能量消耗，以便提供个性化的摄入处方
20b.在缺乏间接测热法的情况下，尽管数据有限，但支持使用以下方法：
- 传统的预测方程，如Harris-Benedict方程
- 基于体重的方程式（使用理想体重）
- 非肥胖：目标为至少35 kcal/kg/d
- 肥胖（非住院临床稳定）：使用按体重指数（BMI）分层的热量目标：BMI 30-40 kg/m2的患者为25-35 kcal/kg/d，BMI40 kg/m2的患者为20-25 kcal/kg/d
20c.虚弱或肌肉减少症筛查阳性且因限钠饮食不能达到营养目标的患者，应考虑放宽钠限制，以促进充分的经口摄入
21.对于肝硬化成人患者，推荐每日蛋白质摄入量为1.2-1.5 g/kg理想体重/天
i.对于危重肝硬化成人患者，推荐每日蛋白质摄入量为1.2-2.0 g/kg理想体重/天
ii.应鼓励摄入各种来源的蛋白质，包括蔬菜和乳制品
iii.除了强调从各种蛋白质来源达到每日总体蛋白质目标的重要性外，不推荐补充支链氨基酸（BCAA）
22.对于患有慢性肝病的儿童患者，推荐每日蛋白质摄入量应达到4 g/kg理想体重/天
23. HE患者不应限制蛋白质摄入
24.应尽量减少禁食时间，清醒时营养摄入时间最长间隔3-4小时
25.为尽量减少夜间禁食时间，推荐患者摄入早早餐和（或）睡前加餐
26.经口摄入量不符合饮食摄入量要求的非卧床肝硬化患者和肝硬化/终末期肝病患儿，可考虑进行肠内营养补充以达到目标
27.肝硬化腹水患者不宜放置经皮胃造瘘管
28.如果医学上需要，应在多学科团队的监督下进行减肥
28a.在给失代偿性肝硬化患者开具减肥处方时应特别谨慎
28b.需要摄入目标蛋白和进行体力活动，以减少体重减轻时可能发生的肌肉收缩功能和肌肉质量的损失
29.所有肝硬化住院患者应在入院后24小时内接受注册营养师的正式咨询，如果无法获得，则应使用皇家自由医院营养优先工具进行营养不良评估
30.应实施尽量减少禁食期或禁食禁饮（NPO）频率的策略（如睡前零食；如果手术在下午晚些时候，则清晨摄入零食；当没有NPO指征时，考虑快速摄入饮食）
31.口服营养补充是单凭自主摄入不能满足能量需求的肝硬化住院患者的一线疗法
32.对于不能通过自主摄入和口服营养补充来满足能量需求的肝硬化住院患者，应考虑进行肠内营养补充以达到目标
32a.应采取预防措施以降低误吸和发生高血糖症的风险
32b.食管静脉曲张不是放置肠饲管的绝对禁忌症，但如果近期食管静脉曲张捆扎后需要放置肠饲管，则需要密切监测再出血体征
32c.对肠内营养不耐受且仅通过经口摄入无法满足饮食摄入需求的肝硬化患者应保留肠外营养
33.对于肝硬化危重患者，推荐更高目标的蛋白质摄入量，即1.2-2.0 g/kg理想体重/天
34.对于住院的失代偿期肝硬化患者，如果单纯经口摄入不能满足营养需求而又不能接受肠内营养支持，应考虑肠外营养支持
35.应至少每年评估一次微量营养素缺乏情况，如果存在缺乏应进行补充，并在补充后重新进行评估
体力活动相关干预措施
36.推荐采用基于体力活动的干预措施来改善肝硬化患者的肌肉收缩功能和肌肉质量
37.肝硬化患者基于体力活动的干预措施的三个组成部分应包括：1）使用标准化工具评估和重新评估虚弱和/或肌肉减少症，2）推荐有氧运动和抗阻运动相组合，3）根据评估情况量身定制给患者的建议
针对其他系统的干预措施
38.对于可能接受睾酮治疗的肝硬化男性患者，应在基线时检查睾酮水平
39.低睾酮男性患者可考虑睾酮替代治疗，以改善肌肉质量
39a.使用睾酮的相对禁忌症包括有肝细胞癌（HCC）其他恶性肿瘤或血栓形成史
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