柳叶刀子刊 10年随访结果再添实锤，这部分患者无需腋窝淋巴结清扫

未来的治疗，将重新定义...

导读

乳腺癌是女性最常见的癌症，相比其他癌症，很多乳腺癌患者有手术的机会，总体生存期长。乳腺癌手术伴随一个很常见的名词“腋窝淋巴结清扫术（ALND）”。根据朴素的认知，ALND可以降低乳腺癌复发率，但它也会给患者带来淋巴水肿、上肢功能障碍和疼痛。

得益于多学科的进步和协作，乳腺癌的治疗取得了巨大的进步。在21世纪以前，几乎全球的乳腺癌患者都要接受ALND，无论淋巴结是阳性和阴性。20世纪90年代中期核素示踪剂和蓝染料的出现，使ALND的必要性发生改变。

目前的标准是：腋窝淋巴结临床阴性者可行前哨淋巴结活检(SLNB)，根据活检结果决定是否进行ALND，腋窝淋巴结临床明显阳性者才直接行ALND。

SLNB结果进一步影响是否需要行ALND，我们来复习一下SLN转移灶类型判定标准［AJCC(第8版)乳腺癌TNM分期］，以及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中对各类转移的处理推荐：

宏转移：淋巴结内存在1个以上大于2 mm肿瘤病灶。

对于接受乳房切除术的1~2枚SLN宏转移患者，如果ALND获得的预后资料不改变治疗决策、且患者同意不行ALND，腋窝放疗可以作为ALND的替代治疗。

微转移：肿瘤病灶最大径大于0.2 mm，但小于等于2.0 mm，或单张组织切片不连续，或接近连续的细胞簇大于200个细胞。

SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时，可不施行ALND；SLN微转移且后续仅行全乳切除无放疗时，腋窝处理同宏转移患者。

ITC：单个细胞或最大径小于等于0.2 mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇小于等于200个细胞。

ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行ALND。

SLN阴性：不需行ALND。

对于SLN微转移和宏转移究竟是否需要进一步治疗、完全腋窝淋巴结清扫及额外的淋巴结放疗，有很多大型临床试验都在探讨这个问题。2017年的10年期随访数据（ACOSOG Z0011）证明1~2枚SLN微转移和宏转移患者，接受或不接受ALND，复发率和总生存率没有明显差异。

Ⅲ期IBCSG 23-01试验曾报道了5年随访结果，比较了1~2枚SLN微转移患者进行ALND或不进行ALND的无病生存率，结果也显示两组之间无显著差异。

目前，研究者报道了IBCSG 23-01试验中位随访9.7年的结果，9月5日在线发表于The Lancet Oncology。

研究内容

这是一项多中心、随机、对照、开放标签的非劣效性试验，从9个国家27个中心招募任意年龄的乳腺癌患者，病灶直径≤5cm，1~2枚SLN微转移。

患者在手术前（乳房切除术或保乳术）1:1随机分配至ALND组和无ALND组，按中心和绝经状态分层。主要终点是意向性治疗人群中的无病生存。在所有治疗后的患者中评估安全性。比较无病生存率的风险比（HRs），非劣效性边缘为1.25。

研究结果

2001年4月1日~2010年2月8日，共筛选了6681名患者，最终无ALND组469人，ALND组465人。

无ALND组10年无病生存率为76.8％（95％CI 72.5-81.0），ALND组为74.9％（70.5-79.3），HR= 0.85(95％CI 0.65-1.11; p = 0.24;非劣效性p = 0.0024）。无ALND组局部复发率为2%，ALND组＜1%。

再来看长期手术并发症，无ALND组淋巴水肿发生率为4％，ALND组为13％。任何等级的感觉神经病变在无ALND组为13％，ALND组为19％。任何等级的运动觉神经病变在无ALND组为3％，ALND组为9％。

研究者的脑洞

英国正在进行的随机、Ⅲ期POSNOC试验正在评估SLN宏转移的患者最佳管理方案，该试验预计2021年完成，目前已超募1000多名患者。

乳腺癌的亚型与是否需要全身治疗及类型选择密切相关，因此对于临床超声淋巴结阴性患者是否需要进行SLNB也受到质疑。意大利正在进行的SOUND试验旨在探讨某些亚型的患者是否可以“抛弃”SLNB。

更进一步，还有试验正在研究全身新辅助治疗后，经皮穿刺活检证明原发肿瘤完全缓解的乳腺癌，是否可以免去乳房和腋窝手术。

结论

IBCSG 23-01的9.7年（IQR 7.8-12.7）随访结果证实了其5年结果，并与Z0011试验10年随访分析结果一致，为微转移患者免除ALND增加了高质量证据。这些发现支持在早期乳腺癌患者中前哨淋巴结肿瘤负荷微小或中度时不行腋窝淋巴结清扫术。

参考文献：

[1]Galimberti V, Cole BF, Viale G, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial. The Lancet Oncology. doi:10.1016/s1470-2045(18)30380-2.

[2] Kuerer, H. M. (2018). More evidence for further minimisation of breast-cancer surgery. The Lancet Oncology. doi:10.1016/s1470-2045(18)30416-9.

[3] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2017 年版)[J]. 中国癌症杂志. 2017,27(9):695-760.

推荐阅读

1.新型PARP抑制剂新星：维利帕尼

2.精准医疗时代，多少癌症患者能从靶向治疗中获益？

3.肺癌患者绝经期前移，罪魁祸首是谁？