创伤失血性休克中的损伤控制

损伤控制外科（damage control surgery， DCS）是集成了损伤控制手术、止血性复苏和允许性低压复苏原理的一套系统方法。...







损伤控制外科（damage control surgery， DCS）是集成了损伤控制手术、止血性复苏和允许性低压复苏原理的一套系统方法，是在救治严重创伤、大量失血患者时所应用的一种分期治疗的外科策略 ，旨在缩短首次救命手术时间以尽快纠正休克以及低体温、酸中毒和凝血功能紊乱，待患者生理状态相对稳定，再行确切的创伤修复手术。

随着全世界 DCS 策略治疗创伤失血性休克经验教训的丰富，其抢救成功率高、严重并发症少的优势逐渐凸显 。据此，本文结合笔者治疗体会并复习文献对 DCS治疗创伤失血性休克的策略进行介绍。

1 损伤控制的理念及其发展

“损伤控制”一词源于美国海军，是解决受损军舰如何维持航行以完成任务或返回泊地的一种策略。在医疗行业，最早的“损伤控制”概念由Rotondo 在 1993 年提出。 DCS 要求对严重创伤的患者应优先施行简单快速的救命手术以控制出血和感染，待机体的状态有所恢复后再行二期确切的手术修复。事实上，在损伤控制这一概念问世之前，其理念早已应用于临床实践。比如，流行于二战时期的肝损伤填塞止血法，是控制大出血的一期损伤控制手术 ；肠道损伤的一期造瘘手术，是控制感染的一期损伤控制手术。这两种方法是急诊损伤控制手术的典型代表。随着应用和研究的深入，损伤控制还演化派生出了许多新概念，如损伤控制神经外科（damage control neurosurgery， DCNS），损伤控制骨科（damage control orthopedics，DCO）等，成为相关领域内救治患者的重要理念。

2  损伤控制的理论依据

2.1  创伤后细胞水平的“休克级联反应”

严重创伤本身可以导致全身性炎症反应综合征（SIRS）。当机体遭受创伤、休克、缺血 - 再灌注等打击时，损伤相关分子模式（DAMPs）由受损组织大量产生。机体固有免疫系统通过感知DAMP，经由胞内的信号转导途径和胞外的级联放大效应导致全身性促炎因子的释放以及白细胞和内皮细胞的广泛活化。因此，当机体任何部位发生严重创伤，局部的“炎症因子风暴”能够通过循环影响非创伤部位，造成广泛损伤以及凝血功能紊乱。

此时，单纯容量复苏的治疗效果可能会因细胞水肿、微血栓形成等所致的“无复流现象”而不尽如人意，必须综合开展原发创伤控制和全身支持从而减缓或终止休克级联反应。

2.2  创伤后整体水平的“致死三联征”

“致死三联征”即低体温、代谢性酸中毒和凝血功能紊乱，是继发于创伤休克后组织低灌注的 3种表现，三者互为因果，自我延续，进而加重休克。此时，不仅心律失常、 ARDS 等严重并发症发生率显著增加，患者的心肺功能难以耐受长时间手术带来的打击，同时由凝血障碍和代谢紊乱导致的组织出血水肿使得术野模糊、修补困难，加大了手术操作的难度。因此，采用损伤控制策略优先最大限度地缓和患者的内环境紊乱对于确保患者生存和提高确切手术成功率具有重要意义 。

2.2.1 低体温

严重创伤后的低体温一方面是因为患者伤后血流灌注降低、无氧代谢增加、运动障碍所造成的产热减少，另一方面则是由于环境温度低和缺乏保温措施造成的热量丢失。医源性的冷液体补液和手术时的热量散失也是造成低体温的重要原因。低体温导致全身细胞代谢障碍、酸中毒、组织缺氧以及凝血酶失活，同时还会抑制血小板的激活、粘附和聚集，造成凝血障碍和输血量的增加 。

2.2.2 代谢性酸中毒

代谢性酸中毒与创伤休克组织低灌注所致的细胞缺氧和乳酸堆积有关。其中，血乳酸水平和碱剩余是评估预后的重要指标。 代谢性酸中毒不仅会抑制心血管和中枢神经系统的功能，加重失血性休，还会导致凝血因子尤其是Ⅶ a 因子、Ⅴ a/ Ⅹ a 因子和Ⅶ a/FT 复合体的活性明显下降。当pH 降至 7，凝血因子活性已降至正常的 10%。

2.2.3 凝血功能紊乱

20%~30% 的严重创伤患者会出现凝血功能紊乱，是造成创伤患者死亡的独立危险因素，故又称之为创伤性凝血病（traumainduced coagulopathy）。既往认为创伤性凝血病是由补液导致血液稀释和凝血成分消耗所致，而目前的研究表明，组织损伤可直接引发凝血功能紊乱，继而激活炎症通路导致纤溶亢进和抗凝激活，在低体温、酸中毒和低血钙的协同作用下，促凝、抗凝、纤溶系统等全身凝血成分均受到严重损害，最终造成难以控制的出血。

3  损伤控制的技术路线

3.1 损伤控制的决策

当严重创伤导致患者生理功能发生严重紊乱，即使技术上能达到Ⅰ期修复和解剖重建，机体也难以承受复杂和长时间的修复重建手术，此种情况必须采取 DCS 模式处理 。目前， DCS 公认的适应证是患者出现致死三联征中的一种或多种表现，因为此时延长手术时间将加剧患者失血和热量丧失，陷入致死三联征的恶性循环。致死三联征的客观指标为：（1）凝血障碍：APTT 延长（>60 s），PT 延长（>19 s）；（2）中心温度

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