【原创】关于乙肝肝硬化失代偿期腹水的几大问题

文 · 陆正峰广西民族医院消化内科一区腹水（ascites）是指腹腔内游离液体的过量积聚。在正常状态下腹腔内...

文 · 陆正峰

广西民族医院消化内科一区

腹水（ascites）是指腹腔内游离液体的过量积聚。在正常状态下腹腔内约有50ml，对肠道起润滑作用。在任何病理情况下导致的腹腔内液量增加超过200ml即称为腹水。腹水是许多疾病的一种临床表现，引起腹水的原因可分为肝源性、心源性、肾源性、癌性、营养不良性和结核性等，其中肝源性腹水最为常见。它是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。经调查研究表明，一旦出现腹水，年病死率约15%，5年病死率约44%～85%。因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。





肝硬化时腹水的形成是几个因素联合作用的结果。众所周知，肝脏是人体最大的解毒器官，在人体内以代谢为主，具有吸收营养、代谢和清除毒素的强大功能。而一旦肝脏硬化，进展至失代偿期时，肝脏就像一座机器老化的“加工厂”，血液循环障碍，门静脉就如“自来水管”通行不畅，血流受阻，导致门静脉高压，而其是肝硬化腹水形成主要原因。当门静脉压力大于12mmHg时形成腹水，肝胆胰脾门脉系B超是检测评估这项指标的有效手段。同时，肝硬化患者机体全身处于高动力循环状态，血液循环异常，动静脉血管堵塞，像堵车一样，时间久了，越堵越多，相互影响，交通就会瘫痪。门静脉“自来水管”堵塞，内物质“滋生”，肝脏的“生态”平衡破坏，不能维持正常的代谢、合成、转化、解毒等功能，侧支循环开放，静脉回流受阻，动脉有效血容量下降，肝脾脏慢性淤血，功能性肾脏异常和水钠储留，人体白蛋白合成减少，淋巴回流受阻等引起机体游离液体增多形成大量的腹水。



肝硬化腹水的临床特征主要表现为患者自觉腹胀明显，腹部膨隆，双下肢按压凹陷水肿，乏力，或者面色晦暗或萎黄、无光泽、皮肤粘膜黄染，食欲下降而厌油腻，小便黄，大便溏烂等，医师腹部检查时叩诊出移动性浊音阳性，也可通过B超引导下诊断或者定位，腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。临床上将不同程度的腹水进行分级。少量腹水一般借助B超检查发现，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性。中量腹水患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm。大量腹水患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可触及液波震颤，腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。而往往乙肝肝硬化失代偿期患者多见中、大量腹水，移动性浊音阳性，甚则触及液波震颤。针对乙肝肝硬化患者进行腹膜腔穿刺术是适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环为主要目的，是一种相对安全的治疗手段，但往往很多患者都有一个误区：腹水放得越多越舒服。对于大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水，精神异常或不能配合者，广泛腹膜粘连者，妊娠禁行穿刺术。



一线治疗包括：
（1）应答的抗病毒治疗；
（2）清淡饮食，合理限盐（4～6g/d）及应用利尿药物［螺内酯和（或）呋塞米］；
（3）避免应用肾毒性药物。

二线治疗包括：
（1）合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；
（2）大量放腹水及补充人血白蛋白；
（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；
（4）停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。

三线治疗包括：
（1）肝移植；
（2）腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；
（3）腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流。



做好肝硬化腹水患者的日常调护是医务人员与家属的共同责任。健康宣教，了解疾病相关知识，告知治疗方法、护理措施以及疾病的预后，使患者及家属能正确认识疾病，以积极的心态面对疾病。对患者实施心理干预，加强疏导，安慰、鼓励让患者保持积极的态度和树立信心。患者应卧床休息，应抬高下肢，定时给患者翻身，活动四肢，按摩受压部位，避免长期卧床引起褥疮和下肢静脉血栓。饮食调护上，合理饮食，遵循高热量、优质蛋白、高维生素饮食原则，鼓励患者多吃含纤维素少的新鲜水果、蔬菜，适量摄入优质蛋白，如瘦肉、鱼肉、乳制品等，忌油腻不易消化，生冷、辛辣、咸酸食物，进食时不宜过饱或食物过热，以小口进食为宜。指导患者养成良好的生活习惯，每日养成大便习惯防止肝性脑病，生活规律，保持充足的睡眠，提高机体免疫力。

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