柯开富：动脉夹层缺血性卒中的治疗方式选择丨CINC&ISS2019
中国介入神经病学大会2019暨第十五届国际脑血管病高峰论坛隆重召开在南京顺利召开。在卒中热点分论坛上，来自南通大学附属医院神经内科的柯开富教授做了题为“动脉夹层缺血性卒中的治疗选择”的精彩报告｡...
中国介入神经病学大会2019暨第十五届国际脑血管病高峰论坛隆重召开在南京顺利召开。在卒中热点分论坛上，来自南通大学附属医院神经内科的柯开富教授做了题为“动脉夹层缺血性卒中的治疗选择”的精彩报告｡
医脉通整理报道，未经授权请勿转载。
定义及流行病学特点
1. 定义动脉剥离是血液进入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性血肿，使血管壁间剥离，导致动脉管腔狭窄或血管破裂。如果形成瘤样突起，称为夹层动脉瘤。
颈部动脉夹层（CAD）占首次脑梗死病因的2.5%。根据动脉夹层发生的部位不同，CAD可分为颈动脉夹层（ICAD）和椎动脉夹层（VAD），其中ICAD较VAD发病率高。
2. 流行病学特点
美国及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（ICAD）的年发病率约为2.5-3/100000；自发性椎动脉夹层（VAD）的年发病率为1-1.5/100000。尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的2.5%，但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-15%。
包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层，但发病年龄的高峰位于50-60岁。尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层在男性与女性间的发病情况没有差异，但女性发病年龄与男性相比，平均要早5年。
发病机制及表现
1. 发病机制➤ 血管腔狭窄或闭塞导致缺血或低灌注，动脉内皮破损继发血栓形成，血栓片段脱落导致栓塞；
➤ 血肿扩张穿透外膜，导致蛛网膜下腔出血。
2. 临床表现
➤ 局部症状：头颈痛、Horner征、颅神经麻痹；
➤ 缺血性表现：短暂性缺血发作、脑梗死；
➤ 出血表现：蛛网膜下腔出血；
➤ 占位效应。
3. 影像学表现
动脉夹层病变相关的典型影像学征象包括：
➤ 动脉偏心性狭窄伴外管径扩张；
➤ 串珠征或节段性狭窄；
➤ 壁内血肿；
➤ 双腔征；
➤ 内膜瓣；
➤ 夹层动脉瘤形成。
治疗方案选择
1. 溶栓治疗一项荟萃分析旨在评估静脉溶栓（IVT）治疗动脉夹层相关缺血性卒中（DRIS）的安全性和结局。该研究分析了在6个三级卒中护理中心在5年期间连续接受IVT治疗的DRIS患者，并对所有可用病例进行了综合评估和荟萃分析。结果显示，rt-PA静脉溶栓治疗DRIS患者是安全有效的。
然而，另一项研究使用多中心CADISP数据库来比较接受和不接受溶栓治疗对颈动脉夹层所致卒中患者的预后影响。结果显示，对颅外段CAD患者进行溶栓治疗和非溶栓治疗，3个月改变RANKIN量表评分差异并无统计学意义。
2. 血管内治疗
一项回顾性研究将颈动脉夹层继发急性卒中进行血管内治疗和静脉溶栓治疗的结果进行比较。结果发现，血管内治疗的预后结果比静脉溶栓效果更好，也就是说颈动脉夹层继发急性卒中的是可行的、安全的和有前途的策略。
另一项回顾性研究，纳入1996年——2016年接受血管内介入治疗的颅外夹层患者进行分析。结果发现，颈部颈动脉夹层（CAD）和椎动脉夹层（VAD）患者，在表现、治疗适应症和治疗方法上有显著差异，CAD和VAD患者行血管内治疗后复发率较低，并且再发卒中概率也较低。
3. 多个串联支架介入治疗
一项研究回顾性分析了多个串联支架（≥3个支架）治疗中长段和血流限制性颈动脉夹层的效果。结果显示，急诊进行多个串联支架重建是安全有效的，并可预防血栓栓塞复发，取得良好的临床效果。
4. 抗血小板和抗凝治疗
CADISS研究是一项随机、开放性、平行的II期可行性研究，比较了抗血小板药物和抗凝药物预防颈动脉和椎动脉夹层致卒中患者的复发性卒中的有效性，结果表明，抗凝治疗或抗血小板治疗颈部血管夹层在卒中和死亡方面无显著差异。在持续随访至12个月发现，抗凝治疗或抗血小板治疗颈部血管夹层在再通率和治疗效果方面也无显著差异。
5. 保守治疗
未破裂自发性颅内椎动脉夹层的自我修复能力很强，一般可采取保守治疗。未破裂自发性颅内VAD的自发性血管正常化可能相关因素包括女性，不吸烟，无小脑后下动脉受累，较小的椎-基底角和椎-椎角，远端椎动脉，基底动脉弯曲少，无明显管腔不规则/狭窄闭塞等。
6. 手术及血管内治疗
2014年AHA/ASA指南推荐：
➤ 颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗仍出现反复的复发脑缺血事件，考虑血管内治疗（II b类，C级证据）；
➤ 有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，若血管内治疗失败或不具备血管内治疗指征，可考虑手术治疗（II b类，C级证据）。
2018年AHA/ASA指南推荐：
➤ 颅外段颈动脉或椎动脉夹层导致AIS，使用抗血小板或抗凝治疗（II级推荐，B级证据），仍有缺血事件发生，可以考虑血管内治疗，但获益不明确（II级推荐，B级证据）。
总体来说，对于头颈部动脉夹层缺血性卒中治疗的选择，如果是符合溶栓标准的患者，给予溶栓治疗是可行的；抗凝或抗血小板治疗，在预防卒中再发及不良事件的发生方面差异无统计学意义，临床医生需采用合理的个体化治疗方案；颈内动脉夹层所致缺血性卒中可以选择药物治疗或血管内治疗，椎动脉夹层所致缺血性卒中首选药物治疗，药物治疗症状加重者行血管内治疗；患者有血管内治疗禁忌证可以选择外科架桥治疗。
关注 医脉通神经科
微信扫一扫关注公众号
