【海上名医】杨兵：治疗房颤的首要目的是预防脑卒中

9月29日是世界心脏日，今年的主题是“心脏英雄”，旨在号召大家保护好自己的...

9月29日是世界心脏日，今年的主题是“心脏英雄”，旨在号召大家保护好自己的心脏健康，做自己的心脏英雄。本期我们就来了解一种越来越常见的心脏疾病——心房颤动。

心房颤动简称房颤，是一种常见的快速性心律失常，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到每分钟100~160次，甚至更高。发作时自觉心跳加快，心慌，伴有乏力、疲劳感，还可出现气短、胸闷、胸痛，甚至头晕眼花而昏倒。





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同济大学附属东方医院心内科常务副主任、心律失常中心主任杨兵教授介绍说，引起房颤的病因很多，最常见的就是各种心脏疾病，比如冠心病、心脏瓣膜病、心肌病等，因此，患有心脏疾病者，更要关注和警惕房颤。有调查发现，到心内科就诊的人群中，房颤的发生率达10%左右。

其他还有高龄、高血压、糖尿病、肥胖、呼吸睡眠障碍等，也会增加房颤的发病风险。杨兵教授说：“年龄也是房颤的高危因素，随着年龄的增长，房颤的发病率也相应增高。普通人群中房颤的发病率在1%~2%之间，而80岁以上人群中，房颤的发病率达到了10%~20%。”





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房颤患者中，有1/3的人群是没有症状的。这部分患者往往会疏于防范，发现后也不积极治疗，认为“不痛不痒”就不要紧。事实上，房颤对健康的危害很大，其中最大的危害就是引起脑卒中。

心房的快速颤动会导致心房内壁（尤其是左心耳）上的一些血栓脱落，这些脱落的血栓就会随着血液一起流动，有些血栓就会到达脑血管中，从大动脉到小动脉到微小动脉，血管管径逐渐变细，血栓就会难以通过，最终堵塞在狭窄部位，从而引起脑卒中。而脑卒中是一种高死亡率、高致残率的脑血管危险事件。

杨兵教授指出，房颤会导致脑卒中的发生率增加5~20倍，导致心衰的发生率增加3倍，引起的死亡风险增加2倍，导致早老性痴呆的发生率增加2倍，导致再住院风险增加2倍。故而，房颤的危害可以总结归纳为“53222”。

对于房颤导致早老性痴呆，杨兵教授解释说，房颤患者经常会有微小血栓脱落，堵塞颅内小动脉，虽然不至于引起脑功能障碍，但会出现认知障碍，导致早老性痴呆的发生。





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杨教授强调，得了房颤一定要积极治疗。房颤的治疗，首要目的是预防脑卒中，治疗方法包括抗凝治疗、左心耳介入封堵术、左心耳外科切除术，这三种治疗方式形成了有层次的立体预防模式。普及抗凝治疗

脑卒中是房颤最大的危害，所以在房颤的治疗过程中，预防脑卒中是非常重要的一环，其中抗凝治疗是最重要的措施之一。杨兵教授坦言：“我们在上海浦东地区的调查显示，房颤的知晓率低、抗凝率低、抗凝达标率也低，房颤的管理任重道远。”

房颤相关性脑卒中占所有脑卒中的20%左右，而有效的抗凝治疗可以减少房颤相关的脑卒中2/3以上。因而，约1/5的脑卒中是可以预防的。

“我们对所有的房颤患者都应该进行脑卒中的评分，如果这一分值较高，就需要进行抗凝治疗。”杨兵教授表示，“国内的抗凝治疗普及率较低，普及房颤抗凝治疗是我们未来工作的重点。”“步步高”者建议左心耳干预治疗

还有一些患者不能进行抗凝治疗，或者不愿意接受抗凝治疗，或者抗凝治疗引起出血、规范抗凝治疗过程中仍然发生了脑卒中，这部分患者就需要左心耳干预治疗。90%以上的房颤相关性血栓来源于左心耳，左心耳干预可以有效降低脑卒中的风险。

杨兵教授介绍说，左心耳干预治疗包括内科介入封堵术和外科手术。

内科介入封堵术：属于微创治疗方式，术后恢复快，更容易被患者所接受。

外科手术：不适合内科介入治疗的患者，就需要外科手术的干预了。有些患者由于本身疾病需要做心脏开胸手术，就可以同时进行左心耳封堵手术。而不需要开胸手术者，可以选择小切口微创手术，通过胸腔镜夹闭或者切除左心耳。

杨兵教授介绍说，抗凝治疗适合普及、推广，所有的基层医院都可以实施。但是对于不适合抗凝治疗、不愿抗凝治疗、高出血风险的患者，即“步步高”者，建议左心耳干预治疗。

很多患者尤其是老年患者惧怕、忌讳手术，但相关统计数据显示，左心耳干预治疗与正规口服抗凝药物相比，预防脑卒中的疗效相当。长期随访结果显示，左心耳干预后的出血发生率明显低于抗凝药物的出血发生率。

药物抗凝作用于全身，而左心耳干预直接作用于病变部位，杨兵教授认为，左心耳干预治疗的精准度更高，远期副作用更少。但他也坦言，与药物抗凝相比，左心耳干预毕竟是一种手术治疗方式，推广难度高。





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无症状房颤患者，常在不知不觉中发生脑卒中。还有很多老年房颤患者认知能力降低、依从性差。对于这些患者更需要做好卒中风险评估，积极干预，预防脑卒中。

还有1/3的房颤患者症状严重，一发房颤通常都会主动到医院看病。这部分患者除了预防房颤之外，还需要联合对症治疗，包括药物治疗和导管消融治疗。

药物治疗：药物治疗适合普及，但抗心律失常药对房颤的疗效很差，持续治疗一年房颤的控制率低于20%。

导管消融治疗：按照国际指南推荐，有症状的房颤患者，首选导管消融治疗。治疗后一年内的有效率达到80%左右，而且越早治疗效果越好。而病程时间越长，心房病变越重，治疗的难度就会越大，疗效也越差。



杨兵教授希望，房颤高危人群能够定期体检，有症状时及时就医检查，以便于在疾病的早期阶段就能发现，尽早治疗，预后更好。“房颤早期没有症状或症状较轻，时发时好，发展到一定时期后，症状持续时间就会延长，发作间隔时间就会缩短。早期多为阵发性房颤；如果房颤发作持续时间超过一星期，称为持续性房颤；如果房颤发作时间持续一年及以上，称为持久性房颤或永久性房颤。这三个时期就好比肿瘤的早期、中期和晚期一样。早期治疗可以达到治愈的效果，成功率达到90%以上；而中期治疗效果相对较差，成功率60%~70%，复发的概率也高；晚期治疗效果就更差，甚至无效。”





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除了上述治疗方法之外，房颤患者还要对心血管危险因素进行控制和管理。

杨兵教授强调，房颤患者每半年到一年都要进行一次脑卒中风险评估。因为随着年龄的增长、合并症的增多，房颤的风险也会越来越高。同时，还要进行生活方式的干预，包括戒烟限酒、合理运动、充足睡眠、健康饮食等。

房颤是一种慢性疾病，需要全程、终身管理。杨兵教授表示：“房颤已经成为一种严重危害居民健康的慢性疾病，需要医生、患者、家属乃至整个社会的共同参与，并健全相关管理体系。”在杨兵教授的号召和带领下，浦东新区已经铺开了一张房颤分级诊疗及社区管理的“大网”，有望提高浦东地区居民房颤的知晓率、抗凝率和控制率。专家简介

杨 兵   医学博士、主任医师、教授、博士生导师，上海市东方医院（同济大学附属东方医院）心内科常务副主任、心律失常中心主任，国家卫健委心律失常介入培训导师，兼任中华医学会心电生理和起搏分会委员、创新工作委员会主任委员、中青年电生理工作委员会主任委员、左心耳封堵工作委员会副主任委员等职。获得两项国家自然科学基金、多项省级课题和省级人才项目资助，以第一或通讯作者发表SCI收入论文20余篇，获省部级奖励5次，实用新型专利2项。专注于心律失常介入诊疗及遗传性心律失常的基础研究，擅长快速性心律失常的导管消融治疗、缓慢型心律失常的起搏治疗、心力衰竭的再同步化治疗、恶性室性心律失常的ICD治疗和左心耳封堵术预防卒中等，在国内率先开展难治性室速的双极消融、化学消融等复杂技术。

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