笔者从事头晕眩晕诊疗工作将近6年，这6年中，关于BPPV，文献过目数百篇，一开始还“欣喜若狂”般觉得自己认识越来越多，拿下BPPV不在话下，但随着临床病例的积累、了解的深入，却发现自己是多么的无知和自大……...

导读

BPPV是临床最为常见的外周性眩晕疾病，于1921年由Bárány首次报道，1952年由Dix和Hallpike正式命名为“良性阵发性位置性眩晕”。笔者从事头晕眩晕诊疗工作将近6年，这6年中，关于BPPV，文献过目数百篇，一开始还“欣喜若狂”般觉得自己认识越来越多，拿下BPPV不在话下，但随着临床病例的积累、了解的深入，却发现自己是多么的无知和自大……

今年儿童节那天受北京同仁医院刘博主任邀请去北京交流“BPPV眼震特点的辨识”，这才终于有机会给自己找个理由坐下来好好思考一下自身关于BPPV的认识，虽然不一定对，但也是对自己这么些年文献阅读、临床工作和迷惑思考的小小阶段总结。古人云“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，也许只有斗胆写出来，让更多的专家、前辈、同道批评指正，才能更正自己的认识错误，才能与大家一起不断提高进步。



本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。思考1：眼震的形式比诱发的体位更加重要

无论是行Roll test或者Dix-Hallpike test时，其他同侧或对侧的半规管并不在水平位，如果内有耳石，即可发生流动，刺激壶腹嵴发生偏斜，从而引起眼震，此时的眼震与所受刺激的半规管平面是一致的。可以根据眼震的形态来定位受累半规管。因此：眼震的形式比诱发的体位更加重要，见图1-2。





思考2：同管耳石，流动方向不同，眼震不同

半规管呈大C形管道，在管腔呈立位时，管道内存在重力最高点和重力最低点，在这两点两侧的管腔内，耳石流动方向正好相反，从而导致其对壶腹嵴的牵拉方向也恰好相反，引起方向相反的眼震表现。见图3-4。



因此，同一个水平半规管耳石，在前臂和后臂，引起的眼震方向正好相反。如果恰好位于重力最高点平台，平卧时可能向外流动（离壶腹），也可向内流动（向壶腹），从而诱发不同的眼震。同一个后半规管耳石，行患侧Dix-Hallpike test时，如果耳石从直立位时的重力最低点离壶腹流动，则引起上跳扭转眼震，如果耳石恰好从近总脚处向壶腹流动，则引起下跳扭转眼震。见图5。详见公众号专栏文章《临床思考：单侧PC-BPPV患者会表现为双侧Dix-Hallpike试验阳性吗？》。



思考3：BPPV一般不会出现纯垂直/扭转眼

根据Flourans定律：前庭性眼震与所受刺激的半规管解剖平面一致。由于水平半规管与水平面存在大约20-30°的前仰夹角，因此水平管耳石诱发的眼震一般是水平成分为主，略带扭转成分。垂直管与正矢状位之间存在大约45°的夹角，因此垂直管耳石诱发的眼震应该是垂直成分为主，带有扭转成分。

从半规管与眼外肌偶联的角度看，垂直管偶联的眼外肌包括上/下直肌和上/下斜肌。这四条肌肉对眼球的牵拉作用都不是单纯的上下转、内外转，而是均带有内外旋的成分（见图6-7）。因此，如果BPPV患者诱发出纯垂直/扭转眼震，必须具备以下条件：

（1）外周眼震纯垂直出现条件：双侧同管耳石，量/质一致，流动一致，扭转成分恰好抵消；

（2）外周眼震纯扭转出现条件：一侧前+后管耳石，量/质一致，流动一致，垂直成分恰好抵消，且中枢调控信号一致。可见，想达到这样的条件，并不是那么容易，甚至说是极为苛刻。因此，在绝大部分情况下，BPPV一般不会出现纯垂直/扭转眼震。

思考4：CPPV最常见的眼震是纯上下跳/背地性眼震

中枢性阵发性位置性眩晕（Central Paroxysmal Positional Vertigo，CPPV）首先由Riesco-Macllure于1957年描述，是一类中枢源性的发作性位置性眩晕，其发作性、位置性、临床表现以及变位试验的特点，与BPPV很相似。极易误诊，发病率较低，但一旦误诊易延误治疗导致严重后果。常见病变部位：第四脑室背外侧部、小脑背侧蚓部、小脑小结叶和舌叶。约有5-11%的位置性眼震为中枢源性。

2017年，Nora K. Macdonald教授团队在“Frontiers in neurology”杂志发表题为“Central Positional Nystagmus:A Systematic Literature Review”的文章，在这篇文章中，作者分析了公开发表的28篇CPPV文章中的82例患者的病历特征。我将其中重要的几个CPPV的病历特征要点罗列出来供大家参考：

（1）大约有60-70%的患者会在不止一个体位（包括D-H test，Roll test，悬头位等体位）出现中枢性位置性眼震（CPN）。

（2）最常见的CPN三种类型：1、阵发性下跳性眼震，仰卧悬头位或D-H试验时出现。2、阵发性上跳性眼震，直立位时出现。3、阵发性背地性眼震，侧卧时出现。

（3）体位变化时眼震方向可变。

（4）D-H和头悬位的CPN眼震持续时间一般都＜30s，roll 试验一般都＞1min。

可见，其实CPPV与难治性BPPV挺难鉴别，从眼震形式看，与垂直管BPPV不好鉴别；从眼震持续时间来看，更难鉴别。因此，遇到反复复位无效的位置性眩晕患者，我们的思维一定要更开阔一些，从共济失调体征、病理征、其他异常眼震眼动体征等方面排查，不放过任何一点蛛丝马迹，一旦发现可疑之处，即刻行头颅MRI检查，尽早明确病因。思考5：D-H test双侧阳性更多见的是PC-BPPV按照传统半规管解剖生理学观点，同一患者行健侧D-H试验时，健侧后半规管呈垂直位，平行于重力垂直线，患侧后半规管与之成90°，呈水平位，此时难以引起耳石的移动，因此认为仅患侧D-H试验时耳石会发生移位，而健侧D-H试验时耳石在原位不动，一般不产生眼震。但Ichijo教授通过颞骨影像学对垂直半规管的角度进行测算，发现左右侧后半规管长轴向前延长线的夹角平均为92.6±11.7°（最大120°，最小67°），可见后半规管的解剖夹角存在较大变异。因此健侧行D-H试验时，患侧后半规管可能并不位于纯水平位，由于重力影响，耳石可以离壶腹或向壶腹流动，产生眼震（见图8）。

更细化的分析，当健侧D-H test时，如果两侧后管夹角＞90°，则患侧后管长臂呈“拱门”状，在“拱门”重力最高点两侧，耳石流动方向不同；如果两侧后管夹角＜90°，则患侧后管长臂呈“镰刀”状，在“镰刀”重力最低点两侧，耳石流动方向亦不同（见图9）。

在临床上，当遇到D-H test双侧诱发眼震阳性时，可能为双侧诱发相同的上跳扭转眼震，也可能为一侧上跳扭转，一侧下跳扭转眼震，甚至可能为双侧下跳性眼震。特别是前两种情况，结合前面所讲的“思考2”，在临床上更多的可能是PC-BPPV，而非更少见的AC-BPPV或者CPPV。

思考6：水平管BPPV患者Roll test可出现各种向地和背地眼震的组合通过前面几篇关于Roll test眼震特点的公众号专栏文章的阐述，我们知道，耳石位于水平半规管的不同位置（前臂、后臂、短臂、嵴帽管侧、嵴帽椭圆囊侧）时，诱发的眼震并不相同。【注意：半规管短臂和长臂内耳石“向壶腹”和“离壶腹”流动所引起的兴奋与抑制刺激正好相反】。比如：

（1）单侧向地眼震：考虑可能为一侧后臂近单脚处耳石。

（2）单侧背地眼震：考虑可能为一侧短臂耳石。

（3）一侧背地一侧向地：考虑可能为一侧短臂耳石或一侧前臂耳石（先向患侧转头）

（4）双侧背地（双短/一短一长）：考虑可能为一侧前臂耳石（先向健侧转头）或一侧短臂耳石（先向患侧转头）。

（5）向地转背地：考虑可能为耳石被冲散后部分或全部由后臂向前臂流动。思考7：低头-仰头试验或坐位-仰卧试验一定可以判断患侧吗？

当Roll test两侧侧卧体位眼震强度基本一致时患侧判断将成为难点，根据2017年中华医学会《BPPV诊断与治疗指南》的推荐，此时可通过低头-仰头试验或坐位-仰卧试验等检查结合起来进行患侧判断。但是国内外文献研究发现，低头-仰头试验或坐位-仰卧试验的眼震出现率只有75%左右，其中有约70-80%可以判断患侧。判断患侧比较准确的患者主要为水平管重嵴帽、轻嵴帽和后管管石症患者。部分水平管石症患者并不能用来判断患侧。

究其原因：

 ➤ 管腔重力最高点平台处耳石可向/离壶腹流动（如图10-11）；

 ➤ 耳石可能位于管腔的不同位置（前臂、后臂）或分向流动（如图11）。

另外，大约有25%的患者在行低头-仰头试验或坐位-仰卧试验时并不出现眼震，原因分析：

➤ 短臂与长臂，前臂与后臂耳石量相等，流动拉力矢量抵消；

➤ 直立位耳石已经位于后臂重力最低点，后仰或者平卧耳石不流动。思考8：BPPV手法的速度、叩击、强迫体位是否重要？

这个问题可能存在较大争议。我个人认为：

（1）D-H test 、Roll test 和Epley法主要依靠耳石的自主流动，从重力高点向重力低点流动，并不需要太快的转头转体速度。甚至当离心力太大时，由于惯性的存在，理论上还可能将立位时靠近壶腹端的管石“冲击”进入壶腹端，形成嵴帽耳石。

（2）semont法、Gufoni法主要靠离心力将耳石从壶腹端甩向总脚或将嵴帽耳石甩脱游离，因此离心加速度和急停很重要。

（3）乳突叩击很重要：特别是对于眼震强烈，推测耳石量较大时，乳突叩击有助于将部分粘连于管壁或者嵴帽的耳石震荡脱落。

（4）强迫体位很重要：美国BPPV标准中认为水平管BPPV在复位后需要强迫体位，以防止复发。对于后管BPPV，该标准认为强迫体位没有必要。我个人认为：对于后管BPPV，强迫体位依然很重要，主要是防止耳石再次从总脚流出导致症状复发或从单脚流出导致耳石转管。见图12-13.

思考9：耳石转管易与多管耳石混淆 

由于前庭的总脚与单脚相邻，PC-BPPV患者经手法复位，耳石颗粒从后半规管回归前庭，可再次掉进相邻的水平半规管，出现耳石的转管现象。文献报道，耳石转管的比例有5%左右。笔者个人的病历总结该比例为6.5%。主要为同侧后半规管和水平半规管之间发生耳石转管。耳石转管可在复位后即刻发生，也可在复位后数天内发生。

Dispenza等人研究发现：①耳石转管患者的复发率更高。②耳石转管现象与D-H试验有关。手法复位完成后在10min内再次行D-H试验复查的患者更容易出现耳石转管（即刻发生）。该时间间隔大于10min，可有效避免耳石转管。③延迟发生的耳石转管（复位后第2-3天）常与医生采用2种及以上的复位方法进行复位治疗有关。

那么复位完成后再次行D-H试验复查是否必要？Oliveira等人通过临床研究认为D-H试验复查是非常有必要的。但为了避免耳石转管，应在复位完成半小时后再行复查。见图14。



而多管耳石一般与外伤或者全身系统性疾病有关。仔细阅读国内外的多管耳石的大宗病历报道，会发现，其实很多文献报道的多管耳石仅仅是一个耳石转管现象。并不是原发的多管耳石。

个人经验：➤ 同侧后半规管和水平半规管关联的“多管耳石”应先考虑是耳石转管的可能。

➤真正明确的多管耳石应该是在不复位的前提下分别行各个半规管的诱发检查来证实，或者是不同侧的多管耳石，且各管耳石分别复位有效。3、多管耳石的眼震由于矢量叠减/加、中枢调控的原因，可能眼震并不非常典型，如复位无效时，应与CPPV，VM等其他位置性眩晕疾病相鉴别。思考10： BPPV眼震通过Ewald定律并不总是能完全准确推导人体外周前庭系统和中枢前庭系统是统一协同作用的，并不能互相撇开对方单独行动。患者在临床上所表现出的眼震实际上是外周信号传入，并经中枢调整后的结果。耳石流动只是眩晕症状产生的最基层的信息传入。

同时，耳石还可能存在黏附、凝结、部分脱落、分散、嵌顿、双向流动等流动表现，半规管的形态、直径、狭窄等也可能存在明显变异。加之VOR间接通路调控、脑干-小脑前庭调控系统、眼动系统、丘脑-前庭皮层等通路的调控，可能我们看到的眼震已经不是单纯的耳石流动所诱发的简单眼震。因此，遇到眼震并不典型的患者时，必须要考虑到中枢调控的因素，并不能用一元论来分析，需要综合分析考虑。

注意：上述10点思考仅是个人学习总结，并不一定准确，还请各位专家、同道不吝批评指正。

参考文献：

[1] Ichijo H. Asymmetry of positioning nystagmus in posterior canalolithiasis[J]. Acta Otolaryngol, 2013;133(2):159-164.

[2] Büki B, Mandalà M, Nuti D.Typical and atypical benign paroxysmal positional vertigo: literature review and new theoretical considerations[J]. J Vestib Res, 2014;24(5-6):415-423.

[3] P. Vannucchi, R. Pecci, B. Giannoni. Posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo presenting with torsional downbeating nystagmus: An apogeotropic variant[J]. Int J Otolaryngol, 2012 (2012): 413603.

[4] Vannucchi P, Pecci R. About nystagmus transformation in a case of apogeotropic lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo[J]. Int J Otolaryngol 2011;2011:687921.

[5] Califano L, Vassallo A, Melillo MG, Mazzone S, Salafia F.Direction-fixed paroxysmal nystagmus lateral canal benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV): another form of lateral canalolithiasis[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(4):254-260.

[6] Imai T, Takeda N, Ikezono T, Shigeno K, Asai M, Watanabe Y, Suzuki M; Committee for Standards in Diagnosis of Japan Society for Equilibrium Research. Classification, diagnostic criteria and management of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Auris Nasus Larynx. 2017;44(1):1-6. doi: 10.1016/j.anl.2016.03.013.

    关注 医脉通神经科