抗疫29天：新冠疫情早期患者与晚期患者的差异及精准用药思考

新冠疫情进入后期阶段，患者病理症状已经与前期患者，不尽相同，不能再照搬原有临床，治疗方案...

新冠前期患者与后期患者

在病理、生理、临床症状上的不同

疫情爆发第一阶段（1月下旬-2月中旬），大多数患者属于第一代、第二代新冠感染患者，病毒毒力较强，机体的炎症反应较强，主要表现为持续发烧（38-39℃）、呼吸困难、肌肉酸痛、腹泻病例较多。

患者特点，潜伏期多在7-14天，血象表现为典型的白细胞、淋巴细胞减少，有些表现为，血小板同时减少、心率大于100次/分。

肺炎3群、4群患者多为2月，15日后入群患者，这个时期入群的患者，没有典型的症状，体温通常在36-37.5℃之间波动，很少有腹泻症状出现、咳嗽轻微，主要表现为胸闷、胸痛、肌肉酸痛，肺部症状不明显，主要表现为心脏方面，的症状。

核酸检测有些阳性、肺部ct提示存在病毒感染，可能。但血象基本正常，没有早期典型的白细胞、淋巴细胞降低的表现，血小板也未见异常。这类患者有三种可能：

一类是照顾家人，成为第三、第四代感染者，病毒毒力较轻，症状不明显，一般4-7天后自愈，无需药物治疗；

一类是潜伏期长达14-30天的患者，常常只表现为低烧，但核酸、CT阳性，属于无症状感染者；这类人群由于，免疫系统不敏感，没有高强度激活，形成炎症瀑布，因此，表现为无症状，或要潜伏近30天才表现出，一定的症状，属于非常危险的，病毒二次传染人群，很难甄别与防范；

一类是病毒感染量较低，核酸阴性、CT提示有感染，症状以37.5℃以下低烧、胸闷为主。

疫情后期患者，均无明显的，炎症瀑布导致高烧、呼吸困难、氧饱和度降低的症状，但有些病程也很长，持续37.0-37.5℃的低烧也可能，长达10-15天。

防御型鸡尾酒疗法的用药经验

2月15日以后，肺炎1群、2群患者（第一代、第二代新冠病毒感染者）均已经好转，有些已出院，有些等待核酸检测结果，准备出院。

疫情早期患者，这个期间炎症瀑布强烈（从症状推测，没有进行炎症因子监控），使用防御型鸡尾酒方案（甘草酸二铵+VC+芦丁），效果非常显著。1月25日至2月4日收集到的不完全，统计的病例30例（实际病例超过100例，网络咨询，不能跟踪所有患者完整，的资料），患者均于服药后1-3天，最长的5天（用临床标准方案，持续高烧10余天），体温恢复正常、食欲恢复、腹泻停止、呼吸症状改善，进入恢复期。症状改善后7-14天大部分核酸转阴。

2月4日后，由于治疗效果很好，患者口碑下，“肺炎讨论群”增加了4个群，约1500-2000人，信息量过大，滚屏很快，工作量极大，没有时间和精力完整统计，从反馈效果看，还是非常理想。

我的用药经验是：只在中、重症的患者中（炎症瀑布强烈）建议使用甘草酸二铵，在轻症患者中，放弃抗炎药的使用，因为，可能由于过度对抗炎症，反而会延长核酸转阴时间。2月中旬新建的，肺炎讨论群，入群的人基本是轻状很轻，没有发烧，或发烧常在37.5度以下的患者，可能是第4代新冠感染者，病毒毒力已经降低，或者是阳性无症状者，这些人群，免疫激活的程度不高，没有形成猛烈的炎症瀑布，如果此时使用激素、氯喹等免疫机制或，甘草酸二铵抗炎剂，可能不利于核酸的转阴。对疫情后期的患者，建议患者，注意休息，补充营养，用营养支持疗法（VC+辅酶Q10+芦丁）等待机体的自愈，此阶段，用药可能是“弊大于利”。

为什么要精准使用抗炎剂：

因为炎症因子是把双刃剑

炎症因子是把双刃剑：病毒入侵，机体免疫系统激活，会产生大量的炎性因子，目的是杀灭病毒。所以，炎症因子的适量释放，有助于帮助机体战胜病毒，缩短病程；但如果炎症因子释放过多，形成不可控制的“洪水瀑布”时，就会伤及自身组织器官，这时，我们就需要抗炎剂来，适当降低炎症，保护重要器官的生理功能。

因此，什么时候采用“抗炎剂”成为临床治疗“利大于弊”的关键点。

抗炎剂包括：皮质激素、氯喹、雷公藤、甘草酸等。因此，合理、科学、精准使用抗炎剂，是目前临床亟待，要解决的关键问题，并非只是考量“甘草酸”的应用。

临床医生对激素在新冠肺炎中

合理应用的临床见解

激素（抗炎剂）在挽救很多危重疾病，中发挥了重要的作用，是临床已经非常肯定的，治疗方案。但最近发表的临床回顾性研究论，文表明了谨慎的态度和需要深入研究的需求。

根据世卫组织1月28日，发布的针对covid-19临床管理，临时指南内容，不建议对疑似患者使用，皮质类固醇治疗。2月7日，《柳叶刀》在线发布了一篇述评《临床证据不支持糖皮质激素用于，治疗新型冠状病毒肺炎》，研究者梳理了涉及574例患者，的6项研究，对急性呼吸窘迫综合征，的治疗方法进行回顾，结果表明：没有足够证据表明用皮质类固醇治疗，呼吸道感染有益。

多位援鄂医疗队医疗，组专家提到，COVID-19重症患者可启动“炎症风暴”，病情会突然加重，不仅导致肺部的损害，还会引起肾脏、肝脏、心肌等器官的损害。此时肺泡内的巨噬细胞调集，细胞因子，可能会产生剧烈反应，最终导致成人呼吸窘迫，综合征（ARDS）。2月11日，《柳叶刀》在线发表由中日友好医院呼吸中心，曹彬教授领衔的一篇通讯，回应了上述述评，表达了抗击COVID-19一线的医师对糖，皮质激素用于新冠肺炎治疗的观点，即反对滥用激素，推荐重症患者尝试短程、中小剂量激素。

空军特色医学中心呼吸与危重症医学科，主任潘蕾接受采访表示，因为现在治疗COVID-19没有特效药，有些药也在试用阶段。目前抑制“炎症风暴”最有效、最主要的方法还是激素。潘蕾指出，激素是双刃剑，使用必须合理，时机、剂量、疗程必须妥善把握，不能长期使用也并非使用，越早越好，医生们都是因人而异，进行谨慎判断。

是药三分毒，

营养素过量也有毒

是药三分毒，因此，药物的使用与选择，一定要精准：比如在新冠肺炎治疗，过程中，即使是中症患者，也不需要一开始就，使用抗炎剂，保持一段时间“弱强度、或中等强度的炎症风暴”，有利于机体对抗病毒，等到炎症因子可能严重损伤重要，组织器官时，需要及时介入“抗炎剂”的治疗。因此，不恰当的“抗炎剂”使用，不仅延缓疾病的康复，还会因为药物副作用导致连带，组织器官衰竭，危及生命。比如，激素的使用会抑制免疫，导致细菌、真菌等的二次感染，引发全身炎症性反应，导致死亡率升高。

甘草酸二铵可诱发高血压，干扰甲状腺功能、过敏等副作用。

因此，什么时候该用药，用多少剂量，一定要经过精准的计算。实现抗炎剂的精准用药是，临床迫切需要的“答案”。如果我们能够抓住此次疫情，的机会，深入研究抗炎剂，的精准用药，控制好其在临床的“双刃剑特性”，将是对人类危重，疾病救治的重要临床贡献。

营养素虽然安全范围大，但过量也会，产生严重的副作用。比如：

维生素C，维生素c在体内分解代谢，最终的重要产物是草酸，长期服用可出现草酸尿以致，形成泌尿道结石。过量服用可引起不良反应：每日服1～4g，可引起腹泻、皮疹、胃酸增多、胃液反流，深静脉血栓形成、血管内溶血或凝血等，有时可导致白细胞吞噬，能力降低。每日用量超过5g时，可导致溶血，重者可致命。孕妇服用大剂量时，可能产生婴儿坏血病。

维生素c每天需要量约，100mg，一个苹果的vc，含量约8mg，但含糖量约26g（世卫组织提示，健康饮食，游离糖摄入量不超过，25g），常规饮食，有时不能满足机体的需要，因此，保健剂量的vc，摄入为65mg-100mg。

所以，患者进入恢复期后，我建议的vc服，用量逐渐从0.5g，调节至0.3g、0.2g、0.1g。

辅酶Q10，辅酶q10的副作用主要是，用药后可能会出现胃部不适，比如食欲减退、恶心、腹泻、心悸。辅酶q10主要是，具有增强免疫、保护心肌、增加心输出量、降低外周阻力的作用。所以就可以用于多种疾病，的辅助治疗，比如心脏病，如病毒性心肌炎、慢性心功能不全、充血性心力衰竭、冠心病、高血压、心律失常等。还可以治疗肝炎，如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎，同时辅酶q10还可以减轻，癌症放疗、化疗引起的副作用。治疗剂量每日服用3次，每次是10mg，这个药需要餐，后30分钟服用，并且保存的时候要注意放在，避光处密封。

辅酶的服用量在世界各国有，不同的规定：芦丁：Rutin，又称为芸香甙，维生素P，紫槲皮甙，路丁，路丁粉，路通，络通，紫皮甙。芦丁具有以下作用及，临床用途：

1. 抗氧化作用：有强烈的抗氧性，把芦丁加入富于，溶酶体的匀浆内，能抑制类脂质，过氧化物的形成。可用作食用抗氧化剂和，营养增强剂等；

2. 芦丁有维生素P样作用：是一种脱氢黄素酮的糖苷。在食物中常与，维生素c共存。维生素p是一种，氢的传递体，可能参与体内，氧化还原酶的作用，能影响甲状腺的活动， 并使肾上腺素免于氧化，在体内，能增强维生素c的作用，和促进维生素c在体内蓄积，体内缺 乏时毛细血管脆性增加，其主要药理作用，是维持血管弹性，增强毛细血管抵抗力，降低其脆 性与通透性，并促进其细胞增生，和防止血细胞凝集。也有抗炎和抗过敏作用；

3. 抗炎作用：大鼠腹腔注射，对植入羊毛球的发炎过程有，明显的抑制作用。本品的硫酸酯钠(Sod.rutinsulfate)对大鼠热浮肿有，很强的抗炎作用，能降低如芥子油对动物眼睛或，皮肤引起的炎症；

4. 有抗病毒作用，200μ g·ml－1浓度时，对水疱性口炎病毒有，最大的抑制作用；

5. 能强烈吸收在280，~335nm的紫外线，可用于防晒增白型化妆品；

6. 临床应用：具有维持血管抵抗力、降低其通透性、减少脆性等作用。可用于防治脑溢血、高血压、视网膜出血、紫癜和急性出血性肾炎，等疾病。本品衍生物三羟乙芸香甙(troxerutin)，即维脑路通，临床用于治疗烧伤、关节炎及各种血管疾病，国外已有商品出售。国内亦已研究成功，治脑血管病有效率87.8%，治视网膜水肿和出血，有效率88%。

我国规定的使用剂量：成人常用量 口服，一次20～40 mg，每日3次。

国外保健常用剂型与剂量：250mg/粒胶囊，口服 1-2次/日，每次1粒。

不良反应：偶见胃肠道反应，表现为恶心及便秘，有人会出现过敏、咳嗽、皮疹等。要保障我国国民医疗，健康指数达到国际先进水平，精准诊断及精准的个体化，用药必须在临床医学中形成常态。

此次疫情带给政府及民众最重要，的思考是：合理用药刻不容缓。中国医疗，在看病的便捷程度上，远超欧美，无需预约，随到随看。我们临床医生的工作量也是全世界，数一数二的高强度，中国医生是全世界，最辛苦的医生。然而，过度医疗、无效医疗，使国民医疗幸福感并没有因为医生的，辛苦而提升。

因此，必须要加快落实“分级诊疗制度”，与国际并轨，让大医院的医生不再，疲于应付(于应付)“感冒、发烧、拉肚子”等的小问题，腾出时间，学习新知识，思考复杂的临床疾病，开展合理用药的研究，这样才能“物尽其用、人尽其才”，才能真正满足人们对，健康的更高层次需求。

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