5类不同的脑血管病病例，你都能准确定位责任病灶吗？

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脑血管病是一类急性神经系统疾病，但患者的症状表现及严重程度取决于受累的部位及病变性质。本文将为大家带了5个不同类型的脑血管病病例，并针对患者病灶定位问题进行简单的小测试，快来试试身手吧。80岁男性，右利手，突发右侧肢体无力、言语及理解力下降而就诊。患者有高血压和血脂异常的病史，正在服用降压药和他汀类药物。体格检查发现患者完全失语，右侧中枢性面瘫，右侧偏瘫、Babinski征阳性，右侧感觉丧失。

患者最可能的受累血管是？

A. 左侧大脑中动脉

B. 右侧大脑中动脉

C. 左侧大脑后动脉

D. 右侧大脑后动脉



如图所示，患者左侧大脑中动脉供血区域可见大面积低密度影，中线向右移位。

缺血性卒中的特异性神经缺损表现主要取决于被阻塞的动脉和受累的脑体积。如下图所示，大脑前动脉（ACA）为额叶内侧部分供血，大脑后动脉（PCA）供应枕叶、内侧颞叶、部分中脑和丘脑，大脑中动脉（MCA）则负责顶叶、外侧额叶和颞叶、岛叶、内囊和基底节区域。

40岁男性，由于突发言语不利、右侧肢体无力、头痛而就诊，发病以来出现过2次呕吐。患者有5年高血压病史，但服药依从性不佳。患者意识清醒，定向力可，血压170/100 mmHg，脉率80次/分，神经系统检查确定了患者右侧偏瘫，Babinski征阳性。经治医生怀疑患者为脑出血。

本例患者最可能的出血部位是？

A. 基底节

B. 丘脑

C. 脑桥

D. 小脑



如图所示，患者左侧基底节区域可见出血灶，并且无显著蛛网膜下腔出血和脑室扩张的证据。

高血压会损害脑内的小穿支动脉，这些动脉主要供应深层脑结构，包括基底节、内囊、丘脑、脑桥和小脑。其中基底节出血在高血压脑出血中最常见，供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，易受到高压血流冲击而破裂。50岁女性，由于晨起时发现眩晕和向右侧倾斜而至急诊就诊。患者既往有10年的糖尿病和高血压病史。经检查，患者脉搏为70次/分，血压150/90 mmHg，有眼球震颤和断续言语。在走直线步态检查中，患者有向右侧跌倒的倾向，没有观察到运动和感觉缺陷。

患者最可能的血管闭塞部位是？

A. 大脑前动脉

B. 大脑中动脉

C. 大脑后动脉

D. 椎基底动脉系统



本例患者的MRI DWI序列扫描结果如上图，可见右侧小脑大面积梗死。椎动脉和基底动脉供应大部分小脑、脑干、丘脑和枕叶皮质，椎基底动脉及其分支的阻塞引起的卒中死亡率较高，幸存的患者也常遗留严重的后遗症，包括四肢麻痹、共济失调、吞咽困难或发音障碍。也有一些椎基底动脉卒中由小血管病变导致，并产生各种局灶性神经功能缺损，具体症状取决于病灶在小脑和脑干的位置。这类患者通常预后较好，功能回复的可能性更大。60岁男性，由于突发头痛、恶心及呕吐，随后失去意识，而被人送往急诊。患者就诊时GCS评分为4/15分，体格检查发现患者有显著的颈部僵硬，双侧Babinski征阳性，影像学检查结果见下图。经治医生疑诊动脉瘤性蛛网膜下腔出血。以下哪项是最可能的动脉瘤形成部位？

A. 基底动脉尖

B. 大脑中动脉

C. 前交通动脉和大脑前动脉交界处

D. 后交通动脉和颈内动脉交界处

80%～90%的动脉瘤患者是因为动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血才被发现，出血症状的轻重与动脉瘤的部位、出血量的多少、出血的急缓有关。多数患者表现为突发头痛和意识障碍。出血量较少时，出现头痛、颈部僵硬、眩晕等症状；出血量多时，出现嗜睡、频繁呕吐、抽搐、昏迷等。

大多数先天性动脉瘤起自Willis环或大脑中动脉分叉处，前交通动脉和大脑前动脉交界处是最常见的部位。40岁女性，突发吞咽困难、发音障碍和共济失调。体格检查中，患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分，言语表现为构音障碍，伴有鼻音。此外，患者还有右侧Horner综合征、右侧第IX、第X颅神经麻痹，并具有右侧小脑体征。眼部查体可见下图体征。



患者的症状和体征符合哪种综合征的表现？

A. Weber综合征

B. Wallenberg综合征

C. 延髓内侧综合征

D. Claude综合征



Wallenberg综合征又称延髓背外侧综合征，是脑干梗死中最常见的类型之一。如图所示，患者MRI扫描T2加权像显示右侧延髓高信号，符合脑梗死的表现。典型的Wallenberg综合征有以下5种典型临床表现：

➤ 前庭神经核受损——眩晕、恶心、呕吐伴眼震；

➤ 疑核及舌咽、迷走神经受损——饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、患侧软腭麻痹以及咽反射减退或消失；

➤ 三叉神经脊髓核、三叉神经脊束核、脊髓丘脑束受损——交叉性感觉障碍，即同侧面部及对侧躯体痛、温觉减退或消失；

➤ 网状结构下行交感神经纤维受损——患侧Horner征，即眼裂变小、瞳孔缩小、眼球内陷，患侧面部少汗或无汗；

➤ 脊髓小脑束和绳状体受损——患侧小脑性共济失调。

本文问题的答案依次是A、A、D、C、B，你都答对了吗？

医脉通编译自：Sumaira Nabi, MBBS, FCPS Neurology. Cerebrovascular Accident: A Stroke of Misfortune. Medscape Slideshow. August 9, 2017.

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