两例被误诊的痴呆丨医学微小说·第四季
《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量的专业知识，每个章节都是一个病例，有疑难病例，也有普通病例。...
导读
《屌丝医生王小鹏》系列小说有大量的专业知识，每个章节都是一个病例，有疑难病例，也有普通病例。本书目的是希望大家在繁忙的工作之余，休闲阅读，放松身心，若能对专业有所启发，更是善莫大焉。
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☛《屌丝医生王小鹏》系列小说第一季
☛《屌丝医生王小鹏》系列小说第二季
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第一章：两例被误诊的痴呆
一提到痴呆，神经科医生会条件反射性的想到阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆等变性萎缩性疾病，但这些只是痴呆病因的沧海一粟。诸如脑小血管病、关键部位的梗死、麻痹性痴呆、AIDS脑病、CJD、PML等等，病因不胜枚举，都是以痴呆为主要临床表现。
今天这个章节是被医生惯性思维误诊的两个痴呆病例，因为容易，所以才会大意失荆州。
病房的10床、11床是两个50多岁的男性患者，均表现为痴呆，10床被诊断为阿尔茨海默病、11床被诊断为脑小血管病。
下图分别是10床和11床的头部MRI影像：
图1 10床明显的脑萎缩，尤其是双侧颞叶海马最为明显
图2 11床轻度萎缩+明显的白质病变
影像+临床确实有些像阿尔茨海默病和脑小血管病，但临床是同像异病的案例太多，周凤作为上级医生查房，总是尽量多的怀疑，以免被接诊医生的诊断先入为主。
当周凤寻房到10、11床的时候，发现10床患者两侧瞳孔小于正常，约1.5mm，并且形状和边缘不整齐。
“以前眼睛做过白内障手术吗？既往有没有眼科疾病？”周凤问。
“没有。”家属肯定回答。
周凤一边问，一边拿手电筒检查患者的对光反射，患者对光反射存在，但调节反射消失。
“难道是Argyll-Robertson瞳孔？”周凤心中狐疑。
“这个患者梅毒查过吗？”周凤问管床医生。
管床医生慌忙翻看病例，寥寥几张化验单，从头看到尾，也没找到梅毒相关检测结果。
“痴呆的病人，梅毒、艾滋怎么能不查呢！抓紧补上。”周凤有点气恼。
说着周凤又来到11床边，发现11床的梅毒、艾滋也没查，而且拟诊脑小血管病，管床医生的SWI也没有及时安排，周凤被彻底激怒了，她大发肝火，管床医生噤若寒蝉。
数日后化验结果显示：10床的RPR、TPHA均为阳性，而11床HIV抗体阴性，但淋巴细胞亚群中CD4+的T细胞明显下降，于是送标本至疾控中心，复查HIV抗体（+），至此麻痹性痴呆和AIDS脑病的诊断才水落石出。
知识点
麻痹性痴呆是神经系统梅毒最常见的一类慢性脑膜脑炎，由梅毒螺旋体侵犯大脑而引起，一般初期感染10～20年后发病，也有报道称可长达30年。国内有学者统计神经性梅毒的误诊率为47%，麻痹性痴呆的诊断需要根据临床特点、血清学、脑脊液检查等综合考虑。瞳孔变化是本病一个常见的早期症状，两侧瞳孔不等大，一般以缩小多见，形状、边缘不整齐，约60%的病例可有Argyll-Robertson瞳孔，即瞳孔对光反射消失，而调节反射依然存在，且通常为针尖样瞳孔。AIDS脑病是AIDS常见的神经系统并发症，占AIDS神经系统损害的25-61%，常为AIDS的首发症状。患者出现显著的认知障碍并导致日常生活功能严重受损，表现为进行性痴呆，晚期可以缄默、截瘫、二便失禁。AIDS脑病的MRI表现为脑萎缩和白质病变，不强化。
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