胸痛可能为「肺栓塞」的 7 个征象，切勿漏诊！

临床诊疗需谨慎！...



胸痛患者如何正确诊断是心内科医生临床诊疗的关键！遇到胸痛患者有哪些征象需高度怀疑肺栓塞呢？本周「疾病诊疗」给大家梳理一下～

01. 病史，尤其有 VTE 和既往肺栓塞病史的患者。

肺栓塞的成像检测检出率不仅取决于检查本身的特性，更取决于检测前对肺栓塞的评估。

换句话说，影响彩超、影像等辅助科室对肺栓塞检出的不光是这些科室的水平，临床医生的提示也相当重要。对于有肺栓塞病史和下肢静脉血栓的胸痛患者，一定要考虑到肺栓塞的可能！

02. 短时间内出现迅速的血氧饱和度下降和低血压，一定要怀疑肺栓塞。

03. 新发的心电图改变呈 S1Q3T3 征，或心电图无明显动态演变、不典型 ST-T 改变的患者。

临床工作中我们常把胸痛、心电图 S1Q3T3 征同肺栓塞联系起来，但在 2019 ESC 指南给出的评分标准中，并没有 S1Q3T3 征出现。

S1Q3 形态提示心脏初始除极方向指向右上方，这是一种非特异的右心向量增加的表现；S1Q3T3 征也可存在于有肺心病的患者中，需注意鉴别。

04. 胸痛、呼吸困难的患者伴有咯血，少见但典型的肺栓塞三联征！

05. 胸片出现以下征象需高度怀疑肺栓塞。

Westermark 征（图 4. 局部血管纹理减少）。

Hampton’s hump 征（图 5. 肺内楔形实变影）和 Palla 征（图 5. 右下肺动脉扩张）。

06. BNP 升高同时 D-二聚体升高，需警惕肺栓塞。

2019 ESC 肺栓塞指南认为 D-二聚体可以作为一种排除诊断标准：

在没有肺栓塞临床症状的患者中 D-二聚体的排除标准为 < 1000 ng/mL；在有临床症状的患者中 D-二聚体的排除标准为 < 500 ng/mL。如果不符合排除标准，应该继续做肺栓塞的诊断检查。

同时因患者年龄越大 D-二聚体水平升高越明显，所以该排除诊断标准越准确，尤其针对 ＞ 80 岁的患者。

07. 超声提示右房扩大、右心压力负荷增加。

心脏超声作为一种心内科常见检查，医生们应该非常关心是否能利用心脏超声的一些征象来提示肺栓塞，指南给出的说法是「可以」！

急性 PE 可能导致右室压力超负荷和功能异常，可通过超声心动图检测。这些征象见下图。

但需注意，即使右室压力正常也不能排除 PE（报告的阴性预测值为 40〜50%）。此外，右室超负荷或功能障碍还可见于无 PE 的心脏病或呼吸系统疾病患者。