梅颖主任 RGP—不规则角膜矫正神器

高度散光、圆锥角膜、角膜移植术后、角膜屈光手术后、角膜外伤术后等造成复杂不规则角膜散光的屈光矫正是视光师的一大挑战，验配师必须具备相应的技巧。...



高度散光、圆锥角膜、角膜移植术后、角膜屈光手术后、角膜外伤术后等造成复杂不规则角膜散光的屈光矫正是视光师的一大挑战，RGP是矫正不规则角膜的“神器”，但验配复杂，验配师必须具备相应的技巧。除了使用传统的常规RGP外，我们常常还需要应用到诸如巩膜镜、复曲面RGP、散光软镜、软硬混合镜等特殊的镜片设计。其中巩膜镜、软硬结合镜、不对称设计软镜等特殊接触镜都还未获得中国CFDA批准，本文重点介绍RGP在不规则角膜矫正中的应用。

对不规则角膜患者做RGP验配，需要的不仅仅是经验，还需要热情和耐心。过程中需要大量的实践，可能还要通过失败的经验，才能获得最终的患者满意，享受最终的成功的喜悦。验配过程也是非常耗时的，角膜不规则散光表现多样，常常没有统一的验配模式。第一次验配就成功的几率并非100%，在后期的复诊中，我们常常还需要不断调整镜片参数以改善镜片配适。

最早的著名验配师是英国的Josef Dallos ，当时他用的是不透氧的玻璃制作的巩膜镜，能配戴数小时，仅在某些特别的、“运气好”的案例中患者能配戴一整天。这种镜片是干保存的，需要定期在珠宝加工商处打磨（这种镜片现在仅能在博物馆收藏了）。

今天，我们已经有大量的不同设计的高透气性材料制作的RGP，患者配戴RGP的安全性已经大幅提高，Bullimore 2013等的调查显示，每日配戴RGP的微生物性角膜炎的发生率为1.2/10000，相对配戴软性接触镜（13.3/10000~19.5/10000）低很多了，可以说是最安全的角膜接触镜（隐形眼镜）。

虽然RGP的微生物感染风险是接触镜里最低、最安全的，但是配适仍然是非常关键的因素。临床工作中，验配师要熟记以下的一些配适原则：

1、等同矢高原则：如果要增大直径，则BC应平坦一些；如果要减少直径，则BC应陡峭一些；以保持等同矢高。

2、考虑光学区，DK值，DK/t值，和材料的折射率选择镜片。

3、尽可能选择生产重复性高的生产商/品牌，详细记录定片参数。

4、注意边缘的配适（初学者很容易只关注中央的配适而忽视边缘的配适）。良好的边缘翘起有利于镜下泪液交换，是安全配戴的保证。

角膜RGP即是我们常称的普通RGP（或常规RGP）。镜片由角膜表面（包括泪膜）承载。现代RGP可由多种材料生产制造，包括不同DK值、硬度、折射率、湿润角等参数，验配师定片时可以根据患者的情况选择不同材料的RGP。RGP是由高度精确的电控（电脑控制）车床切削制造的，理论上可以生产出与角膜形态匹配的任何形状，而且重复性很高。RGP的设计包括：前、后表面的toric设计，前、后表面的多焦点设计，前、后表面的非球面设计，甚至是1/4象限不对称设计，验配师可以在不同的象限选择不同的基弧和边翘翘起设计。此外，还可以制作“反几何”设计的RGP，中央明显平坦而周边相对陡峭，使之与角膜屈光手术后的特殊角膜形态匹配。

成功的RGP验配包括：1、良好的边缘翘起，良好的泪液交换，镜片在瞬目时在角膜上滑动；2、镜片压力对角膜均匀分布，无局部角膜压迫情况；3、镜片摘除后角膜上皮完整无脱落；4、镜片在瞬目时能在角膜表面活动；5、配戴者有良好的视觉质量和舒适的戴镜感受。图1是一个配适良好的角膜RGP配适图。

虽然RGP很安全，配戴视觉质量很好，甚至还可以连续过夜配戴，比如美国FDA在2002年允许Menicon Z（目立康DK值达163的高透气材料制作的RGP镜片）连续过夜戴镜30天。

但是事无十全十美，RGP也是有缺点的。有的人眼睛非常敏感，不能忍受RGP短期的异物感和适应期。尤其是圆锥角膜和角膜屈光术后不规则散光患者中这种异物感更明显——因为他们的角膜本就不规则，不平整更敏感。此外，在一些异常角膜中，角膜上皮相对脆弱，不能承受RGP；一些圆锥角膜患者，本身就容易并发过敏性结膜炎，戴RGP后，由于镜片对睑结膜的长期物理性摩擦和刺激，比常人更容易发生巨乳头性结膜炎（giant papillary conjunctivitis ，GPC）和过敏性结膜炎。一些角膜则非常不规则或不对称，所以本来就不容易在角膜上稳定，进一步增加了RGP的戴镜异物感。

最早的硬性接触镜是用完全不透氧的PMMA材料制作的，戴这样的接触镜时，角膜只能通过泪液交换和未被PMMA镜片覆盖住的角膜部分获得氧，所以镜片直径都会比较小，直径7~8mm，可谓“小角膜镜”，这种做法虽然能提供比较好的泪液交换，但是镜片移动非常大，容易掉出来，而且患者配戴的舒适度和视觉质量很差。随着镜片材质的改进，高透气的RGP可以做大直径，这样戴镜的舒适度和视觉质量提高很多了，现代RGP的直径都在9.5mm左右。大直径的RGP戴镜舒适度好很多，而且中心定位更好。现在还有更大直径的“半巩膜镜”或称“角膜缘镜”（intra-limbal）出现。Piggy-back 验配是指一只眼睛同时配戴2片角膜接触镜，一般要求使用高DK值的软性接触镜和高DK值的RGP组合使用：先在角膜上戴软镜，在软镜上再戴RGP镜（图2，图3），图2、图3中的箭头所指为软镜的边缘。Piggyback验配是有很多好处的。首先，软镜成为RGP硬镜的“承载物”和“垫子”，这样，软镜能避免RGP硬镜对角膜的直接摩擦而造成的角膜上皮损伤。当圆锥角膜中央锥形隆起时，戴RGP常常会造成锥顶压迫，角膜云翳等角膜并发症，此时采用这种特殊设计的软镜+硬镜组合会是比较好的选择。第二，软镜能使不规则角膜“平滑化”，一定程度上减少不规则散光，使RGP更容易验配，能增加其配适稳定性，更容易中心定位，视觉矫正质量更佳。

做Piggyback验配时，我们可以在病变角膜上戴不同光度的软镜后再做角膜地形图看获得的不同的角膜表面规则性的改变。我曾试用-0.50D、-2.00D、-5.00D的软镜，用能找到的试戴镜或日抛型软镜，戴到角膜上观察戴哪一个软镜后角膜表面相对规则些，以戴软镜后的角膜地形图作为验配起点做RGP验配。

当角膜非常不规则，地形图也无法识别测量时，可以尝试戴一软性接触镜，增加角膜表面的规则性后常常就可以做地形图检查。这种方法虽然反映的不是真实的角膜表现形态，但至少能提供一个大致的不规则角膜的形态和严重程度的印象，也对做进一步的接触镜验配提供重要的参考依据。

图4是一个右眼圆锥角膜患者的地形图，由于角膜圆锥病变严重，曲率非常高，最小和最大曲率超出角膜地形图标尺范围，地形图采集图像不完全。反复采集地形图都无法获得满意的图像。但当我们在角膜上戴上软性接触镜后再做地形图就可以采集到完整的地形图了（彩图5）。

由于Piggyback验配是要求同一眼戴2片接触镜，氧气要透过2片镜片才能到达角膜，所以镜片的DK值就非常重要了。我常常使用2周抛的硅水凝胶镜片作为piggyback验配的首先软镜。现在也有日抛的硅水凝胶镜片（如Johnson & Johnson’s 1-day Acuvue trueye（强生安视优 恒润氧） 和 sauflon’s cliariti  one-day（沙福隆的 cliariti）可以选择了。日抛镜片更安全，更卫生，更适合piggyback的配戴者，当然使用日抛的经济成本也更高。

Piggyback验配也是有缺点的：1、有的不规则角膜，如曲率特别陡的圆锥角膜和角膜移植术后角膜，戴软镜时，软镜边翘翘起、皱褶而无法覆盖住角膜，就无法采用piggyback验配（图6）。2、与传统的接触镜配戴方式相比，哪怕DK值再高，戴2层接触镜还是会导致氧气传导到角膜的量会减少。近期的研究发现，如果软镜和硬镜都使用DK值超过100的材料，每天都摘下镜片而不过夜配戴的话，piggyback配戴者的角膜功能可不受影响。3、配戴者要更多的摘戴、护理时间（毕竟每天都要摘戴2层接触镜），而且戴镜的经济成本也更高。

只要采用合适的高DK值的镜片和规范的验配，piggyback验配可以很好的处理如反复角膜锥顶点染；3、9点着色；镜片异物感；镜下气泡；灰尘进入RGP镜片下；RGP镜片容易移位等复杂问题。近年来，圆锥角膜主要是用RGP矫正。圆锥角膜RGP设计也有很多种，而最主流的是rose k2 设计的。圆锥角膜RGP能获得良好的矫正视力，如摘戴、护理得当也可以使用比较长的时间，后续换片的验配也相对简单。ROSE K2的设计可以由验配师定义多种参数变化，如周边的环曲面设计（toric peripheral ，TP设计），前、后表面复曲面设计，光学区直径变化调整，边缘翘起调整，不对称象限设计（ACT设计）等多种设计。

经典的圆锥角膜RGP验配是“三点接触法”（图7）：圆锥锥顶与镜片中央轻度接触，锥顶旁中周部中等适当的泪液间隙，镜片光学区与第二弧区连接处与角膜接触平行配适，适当的镜片边缘翘起，水平子午线上的周边弧宽0.5~0.7mm。虽然RGP是矫正圆锥角膜的利器，但是也有缺点的：不适合戴RGP做体育运动；容易掉出眼睛来；需要适应期来接受配戴RGP；有时灰尘会进入到RGP镜下，引起突然的异物感；严重圆锥或晚期圆锥角膜也无法验配；角膜周边部的圆锥无法验配RGP；角膜云翳甚至疤痕的可能 。

所以，把握好适应症，选择合适的患者是非常重要的。比如：当患者不能适应RGP时，可以做piggyback验配，甚至全巩膜镜验配，让角膜完全“拱顶”。对于角膜屈光手术后的继发性圆锥角膜患者，用RGP验配很难获得良好的配适，piggyback（或软硬结合镜）就是良好的适应证。如果遇到更困难的不规则角膜案例，piggyback也无法获得良好配适的，我们只能采用巩膜镜，巩膜镜的验配是根据矢高来做验配的，中央区角膜与镜片不接触形成了“拱顶”配适。而视力矫正也很好，遗憾的是中国CFDA没有批准巩膜镜和软硬结合镜进入医疗市场。虽然近年来角膜屈光手术取得了飞跃性的进展，但是仍然有一小部分患者出现了不良并发症，包括偏心切削，残余光度（欠矫正）或过矫正，屈光回退、不规则角膜散光、术后继发性圆锥角膜等。图8中的患者，双眼行过角膜屈光手术，但右眼继发了圆锥角膜。这些患者即使其验光时的等效球镜度为“0”(或接近“0”)，仍然会出现炫光、鬼影、重影等现象，尤其在夜晚或光线昏暗瞳孔扩大后更加明显。接触镜是处理这类患者的唯一有效方法，能获得良好的矫正视觉质量和双眼视。图9是上述患者右眼验配RGP的配适图，该患者获得了良好的矫正视力和视觉质量。

对这一类角膜验配接触镜的挑战在于，这些角膜都是经过切削过的形态，不再是正常的角膜形态了。如果术后的角膜地形图还算基本规则，对称，还可以尝试使用常规的软镜接触镜做验配。然而很多时候，由于角膜中央非常平坦，软镜容易在角膜中央形成皱褶而造成视力下降或视物变形，用眼底镜看眼底时会发现眼底影像变形。

RK（放射性角膜切开）是一种早期的角膜屈光手术，这种手术是在角膜中周边区域做数条深度为90%角膜厚度的放射性切口，使周边角膜相对隆起，角膜曲率变陡峭，中央区域的角膜组织受到周边变陡峭的角膜拉力而平坦化，从而达到中央区域角膜曲率变平而矫正近视的目的（图10）。这种术式常常会造成非常极端的角膜地形变化。

对RK术后的角膜做屈光矫正是比较困难的，在放射性切开处会产生衍射现象。软镜或框架镜都无法处理这种症状。戴RGP时，泪液会填充这些放射性切开的不规则角膜缝隙，可以缓解这种情况，由泪液镜填充不规则角膜区域，重建角膜屈光面。要注意的是，不要给这类RK术后患者验配软镜接触镜，否则在放射性角膜切开的位置容易长新生血管。

这类角膜验配RGP时，要注意：常规RGP验配采用角膜曲率测量结果作为镜片基弧的选择参考，但是放射性角膜切开术后，角膜形态发生变化，如果仍采用中央区的角膜曲率作为基弧的选择参考（图11中左图），则周边区域镜片就会过度平坦造成边翘过大、从而导致泪液淤积，异物感强、舒适度差、定位差、镜片不稳定容易掉出等。一般应参考中周部的角膜曲率作为RGP基弧选择的参考如图18中右图所示，使得镜片与中周部角膜平行配适，在中央形成泪液池。这样的配适镜片定位良好，舒适度佳，镜片稳定。

图12是一RK术后患者的角膜地形图，验配时一般采用角膜地形图中周部的角膜

曲率作为RGP试戴片基弧选择的参考值，做荧光染色评估。该眼的RGP荧光配适图见图13。角膜中周部的放射性角膜切开手术瘢痕清晰可见。

角膜屈光手术后的角膜都有类似的特点：周边曲率陡峭、中央曲率平坦，所以验配的配适原则都一样。图14是一行LASIC术后屈光回退患者的地形图，用常规框架镜或软性接触镜矫正达不到患者的视力需求。图15是该患者戴RGP后的配适效果。

但有时角膜中央区域的镜片和角膜间的空隙太大会形成较多、较大的镜下气泡而严重影响矫正视力。可以采用在镜片凹面注水，并低头位戴镜的方式排除气泡，或者采用piggyback方法验配。也可以采用反几何设计的RGP（中央平坦，周边陡峭）验配，如kerasoft IC ；或软硬结合镜，如synergeyes post surgical (PS)等。还有一些软镜，如soclear 设计，提供非常平坦的BC（BC 10.80mm），但周边用常规曲率设计的镜片——这种形态正好与RK术后的角膜形态一致（也是反几何设计）而且配戴舒适度很好。如验配效果还不满意，则在这种反几何设计的软镜的基础上做piggyback验配，会获得更好的配适效果。

当然，具体采用什么样的验配方法，还要结合患者的依从性、眼表敏感程度，屈光不正的情况，像差，镜片定位和费用等综合考量。做了角膜移植术后的角膜常常都伴不规则散光，验配这样的角膜也是非常有挑战性的。这一类角膜的地形图多种多样，有表现为塌陷状的（sunken graft）、倾斜的，也可以是规则的形态，很难对其进行归类。每一个角膜形态都是独特的，验配上也很难找到“最佳配适”。一般情况下，我们要用大直径的RGP（直径11mm，或更大的直径）做验配，才能保证良好的镜片定位和稳定性。大直径也可以让镜片重量分布在更多的角膜组织上，避免镜片对局部角膜植片的压迫；同时大直径RGP验配的舒适度也更好。角膜移植术后的角膜也常常伴大角膜散光或不规则散光，增加高阶像差，视觉质量非常差。

验配时，我们还要考虑以下的细节：

角膜移植的缝线拆除了吗？

如果缝线未拆除，验配时不要让镜片接触缝线处，最好让缝线处产生“拱顶”配适。如果用软镜验配，包括piggyback，缝线处有感染的风险，要注意密切回访。如果缝线拆除后，角膜表面的张力会发生变化，角膜形态也会发生变化，原来的镜片配适也发生变化，有可能需要重新验配。

角膜的氧需求如何？

验配角膜移植术后的角膜时要注意，角膜植片的内皮细胞比正常角膜肯定是偏低的，角膜的氧需求是一个重要的问题，验配一定要使用高透氧的材料的接触镜，以避免角膜缺氧内皮细胞进一步下降而导致并发症，如角膜水肿，新生血管等，并发症还会激发免疫反应，甚至造成植片排异。所以如果验配中一定要用软镜处理时，要特别注意。如果实在要用，请选用最薄的软镜，增加DK/t值，增加透氧。

角膜散光大吗？是规则角膜散光还是不规则散光？

大约20%的角膜植片有5.00D以上的散光，而其中18%的散光又是不规则散光。规则散光可以用框架镜或者复曲面软镜来矫正，但不规则散光还是得靠硬性接触镜矫正。硬性接触镜对这类情况的矫正效果良好，图16是一角膜移植术后的不规则散光的角膜地形图，图17 是该角膜的前节照片，图18是该角膜的RGP配适效果。

角膜植片的位置，直径和与患者角膜植床的关系？

如果角膜植片的曲率比植床的曲率平坦，称为塌陷状植片（sunken graft）。图19是一角膜移植后未拆除缝线的角膜，其表现就是角膜植片曲率比植床曲率平坦的塌陷状植片（sunken graft），图20是该角膜的RGP配适效果，可以看到中央的植片处是荧光淤积的（曲率很平坦）。

这种情况，用高透氧的日抛软镜做piggyback是最好的选择，也是最好的避免角膜植片排斥的方法。也可以用反几何设计的RGP或特殊的软硬结合镜（如 synergeyes PS，中央的RGP是反几何设计的，角膜植片直径在8.4mm以内，比中央RGP直径小，都可以使用）。软性水凝胶或硅水凝胶镜，如kerasoft IC，也可以做成是反几何设计以配适这种形态的角膜。另外，巩膜镜也是一种选择。

如果角膜植片的曲率比植床的曲率陡峭，称为隆起型植片（proud graft）。多数情况下，植片本身曲率是平坦的，但是整个植片比植床高，形成了一个“高原”的植片形态。角膜地形图都不容易测量，肉眼可以从侧面看出其角膜的“高原”形态，或者让或者下视时，角膜对下眼睑顶起成“高原”形态。这一类角膜的矢高很高，验配也非常困难，最好的方法就是用半巩膜镜或者全巩膜镜验配，验配时要注意对植片缝合处“拱顶”配适，避开镜片对其的接触或压迫。当植片一侧明显高于另外一侧，地形图表现为从极陡峭变为极平坦的角膜，这种角膜移植术后的形态称为倾斜植片（tilted graft）。图21的角膜植片就是这种情况，图22是该角膜的地形图，上图是轴向图，下图是高度图。这种情况会带来显著的不规则散光，必须由硬性接触镜来做验配矫正。但是做硬镜验配也是非常困难的，镜片很容易向角膜曲率陡峭的一方偏位，很难获得中心定位。可以尝试对RGP做特殊设计，如果陡峭的角膜正好在下方时，可以在镜片上做棱镜加厚；也可以尝试加大镜片直径，增加上眼睑的夹持力。同样，做piggyback也是一个很好的方法，可避免镜片对局部角膜的过大压力。如果怎么尝试也无法获得良好的镜片定位的话，只能采用巩膜镜或半巩膜镜了。当然验配巩膜镜会更复杂，更花时间。

研究发现角膜移植术后，植片的敏感性是下降的，所以如果配适不良时，患者可能不会有不适感，但如真有并发症发生时，患者也无法感知而及时就医，所以对角膜移植术后的患者要更加小心谨慎。图23是一个角膜移植术后的患者，连续戴“术后片绷带镜”（软性角膜接触镜）15天，来诊时严重畏光流泪，结膜混合充血，角膜植片、植床都轻度水肿，还好我们及时做了停戴，用药的处理才未造成更严重的损害。



不规则角膜患者常常是有角膜异常的，所以这一类RGP验配是与临床眼科关系最密切的。视光师不但要考虑到接触镜的光学问题，更需要掌握丰富的眼科临床，尤其是角膜病方面的知识。我认为，这一类验配是临床视光工作中最难的部分，需要经验积累而不能一蹴而就，同时也是对验配师知识体系、知识结构的挑战。万事开头难，初学者不但要多学习基础理论知识，更应该多注意收集这些特殊的案例资料，善于总结，多做试戴尝试，迎难而上。相信天道酬勤，明天的你会感谢今天奋斗的你自己！

梅颖，上海新虹桥国际医学中心副主任医师。天津医大早稻田眼镜职业培训学校名誉校长。国际角膜塑形学会资深会员（FIAO）、国际角膜塑形学会亚洲分会资深(SIAOA)会员、美国视觉训练和发展学会（COVD）会员。

“梅医生的视光工作室”，是视光学界知名微信公众号，知名博客。专长角膜塑形、圆锥角膜诊疗、RGP验配；视疲劳诊断、视功能分析和视觉训练。《中国眼镜科技杂志》专栏作者。

专著《硬性角膜接触镜验配案例图解》，专著《硬性角膜接触镜验配跟我学》，《中职教接触镜验配技术》副主编，《斜弱视和双眼视处理技术》编者。

眼视光英才计划“明日之星”成员。

Dean of Shanghai NHQ International Medical Center (in preparation )

Associate ophthalmologist、FIAO、SIAOA、COVD

Author of "learning rigid contact lens with me" and "cases report of rigid contact lens fitting"

associate editor  of text book "contact  lens"

editor  of text book "dealing with amblyopia  strabismus"

member of “rising star"

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