【C100】动脉瘤和动静脉畸形

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1.病理与临床

动脉瘤（aneurysm）发病高峰年龄在50～54岁，女性略多见。根据病因可分为：先天性、损伤性、感染性和动脉硬化性。根据形态可分为：粟粒状、囊状、梭形、夹层和假性动脉瘤，90%的颅内动脉瘤为囊状。直径2.5cm为巨大动脉瘤。动脉瘤发生以颈内动脉颅内段居多，其次为大脑前动脉和大脑中动脉，大脑后动脉较少见。绝大多数未破裂动脉瘤无临床症状，少数表现为压迫症状。动脉瘤破裂引起颅内出血，常于劳累或激动时发生，出血突然，表现为头痛、恶心、呕吐、颈项强直或部分意识障碍等。

动静脉畸形（arteriovenous malformation）多为20～40岁青年人发病，男性略多于女性。常表现为头痛、癫痫与自发性脑出血。好发于大脑前、中动脉供血区，位于脑的浅表或深部。由供血动脉、畸形血管团和引流静脉构成，畸形血管团内动静脉瘘形成，内可有血栓形成、钙化和变性，血管团间可有正常脑组织，畸形血管团周围脑组织可有变性、萎缩及含铁血黄素沉着。直径7.5cm为特大型。

2.影像学表现

（1）CT表现

1）动脉瘤：①无血栓形成的动脉瘤平扫多为均匀的圆形或椭圆形高密度，增强后呈均匀强化。②有部分血栓形成的动脉瘤平扫时呈不均匀的高密度环状，边缘可有壳状或弧状钙化，中心部分呈低密度；增强扫描，边缘高密度环无强化，而中心低密度区强化，呈“靶环征”。③动脉瘤破裂时可显示相应的蛛网膜下腔出血、脑内血肿等。④CTA可显示瘤体部位、形态、大小、数目及与载瘤动脉的关系。

2）动静脉畸形：①呈不规则的高、等、低混杂密度灶，大小不一，内可见点状、管状或小片钙化，②病灶周围无明显水肿，占位效应不明显，甚至有脑萎缩改变，③病灶较小时可呈阴性表现；④增强扫描呈团状强化，内可见迂曲血管影，并可显示病灶周围的供血动脉及粗大的引流静脉。⑤合并血肿时可有不同时期出血的表现及占位效应。⑥CTA可直观地显示畸形血管团、供血动脉和引流静脉。

（2）MRI表现

1）动脉瘤：①MR表现取决于瘤腔内血流速度、有无血栓形成、钙化及含铁血黄素沉着。②血流过快时，平扫T1WI，T2WI上，动脉瘤均呈圆形或椭圆形无信号区，周围可见搏动伪影，增强扫描瘤内无强化，瘤壁可强化。③血流较慢时，呈等、高不均匀信号，有强化。④巨大动脉瘤MRI能显示各种成分的混杂信号，如血流及涡流因流空效应呈无信号，瘤壁钙化呈无信号，血栓为高信号，含铁血黄素为低信号。⑤MRA可显示瘤体部位、形态、大小、数目及载瘤动脉等。



动脉瘤MR和DSA图像

a. MR T1WI、b. MR T2WI、c. MR FLAIR显示右侧鞍旁类圆形无信号区，中心斑片高信号,周围并见搏动伪影；d. DSA显示颈内动脉虹吸部动脉瘤。

2）动静脉畸形：①表现为瘤内扩张流空的畸形血管团，T1WI及T2WI均呈低信号.②无明显占位效应，邻近脑组织可呈现不同程度的萎缩表现。③动静脉畸形伴出血时呈不同时期血肿表现，周围出现水肿，有时可见蛛网膜下腔出血。④增强扫描呈不规则、团状增强区，并可见迂曲扩张血管。⑤MRA可见供血动脉、畸形血管团及引流静脉。



动静脉畸形CT和MR图像

a. CT平扫显示右侧额顶叶大脑镰旁等高低混杂密度影,内见点状钙化；b. MR T2WI显示相应病变区扩张流空的畸形血管团，邻近脑实质内有高低混杂信号。

（3）DSA表现

①是诊断动脉瘤最主要手段，96％以上的动脉瘤均可借此确诊，也是动静脉畸形的确诊方法。②DSA可明确动脉瘤生长方向和瘤颈(蒂)的解剖关系，显示动静脉畸形的部位、供血动脉、畸形血管团大小以及引流静脉，了解是否伴有动脉瘤、静脉瘤、动静脉瘘等。

3.鉴别诊断

较小的动脉瘤需与正常脑血管结构如血管襻、动脉圆锥鉴别。巨大动脉瘤有时需与脑膜瘤﹑实质性颅咽管瘤或垂体瘤相鉴别。动静脉畸形需与海绵状血管瘤，血供丰富的胶质瘤，静脉性血管畸形及烟雾病等鉴别。

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