患者阿司匹林受体

TOPIC研究结果会影响我的治疗选择吗？

新型P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）是ACS患者的首选治疗药物，且进行1年DAPT治疗也已得到了广泛认可。TOPIC研究目的是评估ACS手术后转换DAPT疗法的有效性及安全性。...

新型P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）是ACS患者的首选治疗药物，且进行1年DAPT治疗也已得到了广泛认可。TOPIC研究目的是评估ACS手术后转换DAPT疗法的有效性及安全性。来自中国医学科学院阜外医院的颜红兵教授于OCC 2018会议期间分享了TOPIC研究结果对我国的临床实践的影响。

目前，欧洲急性心肌梗死治疗指南2018以及欧洲冠心病抗血小板治疗指南2018推荐，直接PCI患者使用负荷剂量阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛；进行溶栓治疗的患者则推荐使用负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷。大多数患者选择阿司匹林+普拉格雷或替格瑞洛治疗1年。

TOPIC研究

TOPIC研究入组了646例接受PCI的ACS患者，随机比较应用普拉格雷或替格瑞洛联合阿司匹林一个月后，继续使用强效P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林（非转换策略，323例），或改用氯吡格雷加阿司匹林（转换策略，323例），评价其有效性及安全性的一个单中心临床研究。该研究大部分患者采用经桡动脉途径，91％患者使用DES。

TOPIC研究结果显示，阿司匹林＋氯吡格雷vs.阿司匹林＋新型P2Y12受体抑制剂的主要终点（死亡、紧急血运重建、卒中、BARC出血≥2）为13.4％ vs. 26.3％ HR 0.48（95％CI 0.34～0.68），P＜0.01；阿司匹林＋氯吡格雷vs.阿司匹林＋新型P2Y12受体抑制剂的缺血终点为9.3％ vs. 11.5％，HR0.80（95％CI 0.50～1.29），P＝0.36。

TOPIC研究证实，降阶策略能够在不影响DAPT有效性（即增加缺血事件）的前提下，明显提高了安全性（即降低出血事件）。明显减少长期应用DAPT的费用，提高ACS患者长期应用DAPT的依从性。

TOPIC研究没有回答的问题

首先，从病理生理学分析，ACS患者具有高致血栓性、高炎症状态和众多血小板激活途径三大特征。病理上罪犯血管又有斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节三种形态。不同的病理和病理生理学与ACS患者抗栓治疗的结果密切相关。该研究入选患者人群中，STEMI患者占40％、NSTE-ACS占60％。UA患者的急性期风险明显低于STEMI患者，在前期应用强效DAPT策略的获益明显低于后者。转换策略对这三种患者的获益一致吗？

第二，药物方面分析，该研究选用普拉格雷（57％）或替格瑞洛（43％），这两种药物的药代学和药动学不同，普拉格雷的起效时间更快，但出血风险更高。替格瑞洛还展示了增加细胞外腺苷水平而带来的抗血小板作用以外心肌保护等作用。如果将这两个不同的强效P2Y12受体抑制剂分开进行研究结果还会与TOPIC研究的结果一样吗？

第三，通常在应用氯吡格雷的患者中有三分之一对氯吡格雷呈低反应性。TOPIC研究中有多少这种低反应患者？这类患者的处理策略如何？

第四，虽然在两种策略中均使用的是“标准剂量”的阿司匹林，但是没有显示应用强效P2Y12受体抑制剂时阿司匹林的剂量与出血的关系。中国的临床实践中观察到在应用替格瑞洛时阿司匹林的剂量至少与轻微出血的发生密切相关，往往会采用联合应用更低剂量阿司匹林策略。

最后，病理上ACS患者破裂的动脉粥样硬化斑块平均愈合时间为9个月（即变为稳定状态），因此即使是在保守治疗的患者，也要求DAPT治疗时间在1年以上。TOPIC研究中为何选择强化抗血小板一个月后再行转化治疗策略？其依据是什么?

总　结

综上所述，建议对接受DAPT的患者进行动态风险评分，根据患者情况制定个体化的DAPT策略，并随时根据出血与缺血评估情况进行调整，使患者临床获益最大化。