作为糖尿病大国,如何预防糖尿病神经病变?及早诊断是关键,里面学问可大呢

 

糖尿病神经病变(DPN)分类方法多种多样,诊断标准如何把握?虽然筛查方法种类多,但缺乏统一标准。单丝触压觉,...





糖尿病神经病变(DPN)分类方法多种多样,诊断标准如何把握?虽然筛查方法种类多,但缺乏统一标准。单丝触压觉,温度觉,神经电生理检查,踝反射,痛觉,针刺觉, 膝反射,音叉震动觉……,选择何种筛查手段?单一还是联用?统一的标准是什么?

什么是糖尿病神经病变(DPN)?糖尿病神经病变是最常见的糖尿病并发症,可累及中枢神经和周围神经,而且缺乏统一的诊断标准和检测方法。DPN的患病率在10%到96%,10年以上糖尿病患者常常有明显的神经病变,而且DPN是最为常见的糖尿病神经病变(DPN),是在排除其他原因的情况下,糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和/或体征。

DPN各分类标准的比较DPN可根据周围神经受累的分布/临床表现,累及的神经纤维类型以及发病机制进行分类。根据周围神经受累的分布/临床表现,2009年中国医师协会内分泌医师分会发布了相关专家共识,将DPN分为5大类型,分别为远端对称性多发型神经病变,局灶性单神经病变,非对称性的多发灶性神经病变,多发神经根病变和自主神经病变。

2013年中华医学会神经病学分会制定糖尿病周围神经病诊断和治疗共识指出,DPN分类按 照周围神经受累的分布包括:A,远端对称性多发性周围神经病;B,糖尿病自主神经病;C,糖尿病单神经病或多发单神经病;D,糖尿病神经根神经丛病;E,其他糖尿病相关周围神经病。

2017年中国指南将糖尿病神经病变按照症状和特性进行分类,分为中枢神经病变和周围神经病变(DPN),然而这种比较难记,内分泌科医生对这种分类不能快速的的理解和背诵。
另外,对于神经纤维进行分类是针对研究人员的分类,而不是临床医生,这种分类方法对临床医生来说可能更加难以记忆。
根据糖尿病变的发病机制进行分类是最容易记忆的一种方式,对于临床医生来说,也比较容易记忆。2017年美国糖尿病学分会(ADA)对其进行了分类,主要分为弥漫性神经病变,单发性周围神经病变和神经根病。
糖尿病周围神经病变研究最多,临床意义最大的类型有哪些?不管如何分类,远端对称性多发性神经病变(DSPN)和心脏自主神经病变(DCAN)是临床意义最大的两种类型,也是研究最多的。

远端对称性多发性神经病变(DSPN)

DSPN是糖尿病周围神经病变中最常见类型。具有发病率高,危害大,隐匿性高等特点。DSPN是糖尿病周围神经病变中最常见的类型,在DPN中占75%,是发生足溃疡和截肢的最强危险因素。隐匿性高,超过50%的患者无自觉症状。在临床上表现为对称性、感觉、运动均受累,自主神经亦可,通常症状从足部发展到膝部时,手出现症状。

心脏自主神经病变(DCAN)

糖尿病中最容易被忽视的严重并发症,就是心脏自主神经病变!研究显示,DCAN发生无痛性心肌梗死和心绞痛,增加糖尿病所有原因死亡率,是死亡的风险预测因子(A级证据)。另外,在ACCORD研究中,平均3.5年随访中,基线伴发DCAN病例的CVD死亡率为不伴发DCAN病例的1.94~2.95倍(P ≤0.008)。因此,伴发CAN的患者相对未伴发CAN的患者,CVD死亡率升高。

糖尿病神经病变如何诊断?2013年中华医学会神经病学分会发布糖尿病周围神经病诊断和治疗共识指出DPN诊断标准糖尿病周围神经病诊断的基本条件:1)明确患有糖尿病;2)存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据;3)排除导致周围神经病变的其他原因。

2009年中华医学会神经病学分会发布糖尿病周围神经病变的诊断标准:1)明确的糖尿病病史;2)在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;临床症状和体征与DPN的表现相符;3)以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN:①温度觉异常;②尼龙丝检查,足部感觉减退或消失;③振动觉异常;④踝反射消失;⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢。4) 排除其它病变,如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等。

以上两个标准基本上按照糖尿病周围神经病变的定义进行制定的排他标准。然而,美国糖尿病学分会(ADA)诊断给临床医生带来了更加简便的诊断标准:
值得注意的是,2010年给出的诊断标准,不是针对所有的糖尿病周围神经病变,而是对远端对称性多发性神经病变(DSPN),而其他类型依旧按照2005年ADA排他性诊断。

糖尿病自主神经病变的诊断尚无统一标准,对于心血管自主神经病变,消化系统自主神经病变和泌尿生殖系统自主神经病变的针对可按照下述标准进行:

(1) 心血管自主神经病变:目前尚无统一的诊断标准, 检查项目包括心率变异性、Valsalva试验、 握拳试验(持续握拳3 min后测血压)、体位性血压变化测定、24 h动态血压监测、频谱分析等。

(2) 消化系统自主神经病变:检查项目可选用胃电图、食管测压、胃排空的闪烁图扫描(测定固体和液体食物排空的时间)及直肠局部末梢神经病变的电生理检查,有助于诊断。

(3)泌尿生殖系统自主神经病变:超声检查可判定膀胱容量、残余尿量,神经传导速度检查可以确定糖尿病尿道神经功能。

对远端对称性多发性神经病变(DSPN)诊断标准

对远端对称性多发性神经病变(DSPN)的临床诊断主要根据临床症状疼痛,麻木,感觉异常等。临床诊断有疑问时,可做神经传导功能检查。那么,DSPN分层的意义是什么?仪器检查是必须的吗?对糖尿病人筛查的主要目的是早发现并适当治疗糖尿病神经病变的原因,多达50%的DPN无症状,及时识别和诊断DSPN,可以避免足溃疡、夏科关节、跌倒骨折。症状性糖尿病性神经病有多种治疗选择。自主神经病变(尤其是CAN)是心血管死亡的独立危险因素,非糖尿病性周围神经病可能可以治疗。因此,临床诊断(症状和体征)是最有意义的诊断,可将90%以上的DSPN检查出来。

 

下表为界定DSPN的最低标准:
因此,糖尿病神经病变:2017 年美国糖尿病协会立场声明:一般不需要电生理检查或转诊到神经病学医师进行筛查和诊断,除非在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时。非典型特征包括运动神经病变比感觉神经病变更严重、快速发作或表现不对称。

糖尿病神经病变筛查及诊断方法的评估?糖尿病神经病变筛查可分为三类:神经系统体格检查方法,能够确认神经纤维受损的客观检查和神经病变的筛查量表。

神经系统体格检查方法

研究显示,这种方法能将90%以上的DSPN的筛查出来。理想的筛查方法,简单、快速、重复性好、客观、适用于各种患者、最终能改善疾病的临床转归。根据病史检查结果即可识别DSPN,并可以确定DSPN的临床诊断。对于DPN早期病变的筛查,预防糖尿病足溃疡、夏科关节,减少截肢等糖尿病严重并发症,降低死亡率具有重要的意义。
能够确认神经纤维受损的客观检查

确认周围神经病变是确诊DSPN的依据,并辅助判断其类型以及严重程度;  对于无症状的糖尿病患者,有助于发现其亚临床周围神经病变。有创耗时、需要复杂的设施和专业人员。普通DPN患者的临床诊断不需要进行此类检查,主要用于DPN的临床研究。

神经传导功能测定(NCS)可以排除其他周围神经病变,如CIDP/运动神经元病变/炎性肌病常用指标为神经传导速度(Nerve conduction velocity,NCV)。优点:最客观/准确/重复性好,与临床终点相关,代表DSP的病理标志,纳入体位因素/F波检测等提高诊断的灵敏度。不足之处为仅能检测大纤维功能,不能用于常规检测,些许不适,受外部因素影响(如肢体温度等)。

皮肤活检/神经活检采用神经元标记物PGP9.5进行免疫组化染色。用来诊断与研究累及无髓C与薄髓Aδ神经纤维的周围神经病变。DPN的临床严重程度与IENF密度相关(Kennedy et al, 1996)。另外,角膜共聚焦显微镜(CCM)具有无创性,快捷和角膜神经纤维成像。

神经病变的筛查量表

根据神经病变的筛查量表进行初步的筛查,量表有神经症状评分(NSS)系统,神经缺陷评分(NDS)系统,糖尿病神经检查(DNE)系统,神经病变综合评分(NCS)系统,密西根神经病变筛查工具(MNSI)和多伦多临床评分系统(TCSS)。

糖尿病神经病变的筛查2017年ADA指南仍建议:所有患者应在诊断T2DM时和诊断T1 DM 5年后评估DSPN ,此后至少每年复查一次,具有周围神经病变症状的糖尿病前期患者考虑筛查DSPN。评估应包括仔细询问病史,使用温度觉或针刺觉评估小纤维功能,使用128-Hz音叉振动觉评估大纤维功能。所有患者应每年进行10g单丝测定评估足溃疡和截肢的风险,神经筛查一般不需要做电生理检查或转诊到神经科医生,除非在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时。非典型特征包括运动神经病变比感觉神经病变更加严重、发病迅速或不对称表现。

DPN是老年患者跌倒的一个重要原因。早期识别高危跌倒人群并采取相应的预防控制措施对减少老年DPN患者跌倒至关重要。起立一步行测试TUGT。是临床常用评估老年人的动态平衡能力的方法,受试者从靠背椅上站起,以尽可能快的步态向前走3 m,转身绕过标志杆,然后迅速走回到椅子前坐下,所用时间越长,说明动态平衡能力越差,≥14s表明存在跌倒风险,TUGT的敏感性和特异性高,操作简便,无需特殊设备,可快速筛选具有潜在跌倒风险的人群,目前已成为老年人跌倒危险评估工具的金标准。

糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗包括对因治疗和对症治疗。对因治疗主要是控制血糖,进行神经修复,改善微循环。
在对症治疗中,2017年ADA指南推荐:1)考虑首选普瑞巴林或度洛西汀治疗糖尿病神经性疼痛的症状;2)加巴喷丁也是用于初始治疗的有效方法,应考虑患者的社会经济地位、合并症和潜在的药物相互作用;3)尽管没有被美国食品和药物管理局(FDA)批准,三环类抗抑郁药对于糖尿病神经性疼痛也是有效的,但是由于具有较高的严重副作用的风险,应当谨慎应用;4)鉴于成瘾和其他并发症的风险较高,不推荐使用阿片类药物包括曲马多作为治疗DSPN相关疼痛的一线或二线药物;5)考虑使用度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁治疗以改善神经性疼痛患者的生活质量;6)在远端对称性多神经病变患者,可以考虑评估步态和平衡的测试,以评估跌倒的风险;7)评估DSPN对生活质量的影响,以提高对神经性疼痛治疗的依从性和反应。

因此,对于糖尿病神经病变(DPN)治疗时机,早期发现早期治疗更重要。由于糖尿病是多种机制的参与,病因治疗疗效不好可能是单因素治疗,因此未来需要更多的联合治疗以及精准治疗。


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