患者研究治疗

广州CTO峰会｜李怡：CTO-PCI的获益与风险评估

CTO-PCI是冠脉介入治疗领域的难点，也是心血管介入医师勇于挑战的高峰。行CTO-PCI可改善预后及患者生...

CTO-PCI是冠脉介入治疗领域的难点，也是心血管介入医师勇于挑战的高峰。行CTO-PCI可改善预后及患者生活质量，而对CTO术者来说，PCI是否可行则需考虑许多实际因素。在近期举行的广州CTO峰会上，中山大学附属第一医院李怡教授结合EURO-CTO及DECISION-CTO两项大型临床研究，以“CTO-PCI的获益与风险评估”为主题，为我们带来了精彩的演讲。

获益：两项研究结果显示改善患者生活质量

EURO-CTO研究（Figure 1）结果显示：与基线期相比，随访期OMT组与PCI组患者在体力活动局限性、心绞痛发作频率、生活质量等方面都得到了不同程度的改善，其中PCI组在这三个方面的改善则更为显著。

Figure 1

EURO-CTO研究患者入组流程

DECISION-CTO研究（Figure 2）由韩国Park教授等人领衔、纳入19个亚洲中心进行的随机对照研究，结果显示：与基线期相比，随访1个月时PCI组与OMT组患者的体力活动局限性、心绞痛发作频率、生活质量、EQ5D VAS等均得到改善（P ＜0.001），其中患者的生活质量、EQ5D VAS两项改善显著。

Figure 2

DECISION-CTO研究患者入组流程

争议：相关数据是否具有准确性和科学性

DECISION-CTO研究最为人诟病之处在于，其治疗分组中患者的交叉比例较高（19％），即：在OMT组的398例患者中，有72例接受了单纯PCI治疗，5例PCI治疗失败后接受了OMT治疗；而在PCI组的417例患者中，有29例接受了单纯OMT治疗，36例PCI治疗失败后接受了OMT治疗。此外，该研究中还出现了因录入患者困难而提前终止研究及5年随访时只有151例患者的情况，因此其数据的准确性和科学性仍被质疑。

将通过DECISION-CTO研究得到的数据按ITT Population（意向治疗）分组，其统计结果显示OMT组与PCI组生存曲线基本一致，提示二者对死亡、心梗、卒中以及再次血运重建等事件的影响相当。按Per Protocol（符合方案）分组，其统计结果显示PCI组较OMT组的主要终点事件方向有所改善，无统计学差异。按As Treated（患者最终接受的治疗方法）分组，其统计结果显示PCI组与OMT组的差异更加显著，无统计学差异。

此外，在EURO-CTO研究中，OMT组与PCI组出现不良事件的差异也无统计学意义。

评估：对心功能不全患者行CTO-PCI能改善预后

在DECISION-CTO研究中，OMT组与PCI组患者的基线LVEF分别为57.2±9.4％、57.2±9.8％；在EURO-CTO研究中，OMT组与PCI组患者的基线LVEF分别为55.7±10.8％、54.5±10.8％，说明这两项研究入组患者的左室缺血并不严重，因此开通血管对预后带来的效果并不明显。而STICH研究入选的1,212例患者基线LVEF较低（平均约为28％），分别行MED和CABG+MED的对照研究，结果显示：行血运重建在降低全因死亡（NNT=14）、心血管死亡（NNT=11）、心梗住院率、非致命性心梗、卒中等方面获益显著（P ＜0.05）。由此可推测，对心功能健全的患者行CTO-PCI对预后带来的效果并不明显，而对心功能不全的患者行CTO-PCI能有效改善预后。

风险：可能出现的并发症及影响因素

行CTO-PCI可能出现和其他介入操作类似的并发症，如夹层、血栓、血肿等，此外还可能出现造影剂肾病、放射损伤、穿孔、侧支循环血管损伤等。出现并发症的危险因素包括患者年龄、逆向PCI、较高J-CTO评分等。一项来自美国的OPEN CTO的研究数据显示，相较于非CTO，CTO-PCI的并发症发生率较高（约为0.9％），尤其是穿孔的病死率较高。

总　结

通过已有的临床研究结果发现，CTO-PCI能够改善患者预后，对于HFrEF的患者，血运重建（包括PCI）能改善患者预后。而对于EF正常的患者，CTO-PCI能否改善患者仍有待进一步探讨。并发症会影响到患者的远期生活质量，研究发现CTO患者的死亡率、心梗发生率与其他复杂病变接近，但穿孔发生率更高，且多数情况下与死亡直接相关。此外，针对逆向PCI操作，术者要在术前充分评估其风险及获益，进行个体化治疗。

综上所述，CTO-PCI是个体化很强的问题，其利弊需结合患者自身情况、导管室客观环境、术者技术水平、应急事件处理等多种实际因素进行考量，因人而异。CTO-PCI应给患者带来良好获益，因此术前进行细致、深入的临床评估非常重要，可给CTO-PCI患者带来良好获益。