TCT 2018丨NEOPRO研究和Portico-I研究：一路凯旋高歌，TAVR家族再添新丁

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是近年来介入心脏病学领域引人关注的前沿技术，TAVR起步虽晚，却在全速奔跑，已成为欧美国家治疗主动脉瓣狭窄的重要手段。...





作者 天津医科大学总医院 梁春坡 王宙明

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是近年来介入心脏病学领域引人关注的前沿技术，TAVR起步虽晚，却在全速奔跑，已成为欧美国家治疗主动脉瓣狭窄的重要手段。近日2018年经导管心血管治疗学术会议（TCT 2018）在美国圣迭戈会议中心进行，会议内容精彩纷呈，正值TCT大会成立30周年之际，当然不乏TAVR的身影！当地时间9月25日会议上NEOPRO注册研究和Portico-I研究结果正式公布。

研究背景

新一代经导管心脏瓣膜（THV）能够减少TAVR术后并发症并改善临床结局。自膨式经导管心脏瓣膜Acurate neo和Evolut PRO已被证实具有良好的临床转归和超声心动图结果，但目前尚无研究比较Acurate neo和Evolut PRO之间的优劣（Figure 1）。

Figure 1

Acurate neo (NEO) 与 Evolut PRO (PRO)瓣膜设计特点研究设计

NEOPRO是一项多中心、观察性、回顾性研究，纳入临床症状驱动的自身主动脉瓣严重狭窄而经股动脉行TAVR治疗的患者，植入NEO或PRO 。在2012年1月至2018年3月期间，共有24个中心的1551名患者（NEO：1,263，PRO：288）纳入（Figure 2）。

Figure 2

研究参与中心研究终点

• 一级研究终点：瓣膜植入是否成功（VARC-2标准）
• 次级研究终点：手术是否成功（VARC-2标准）

出院前超声心动图结果

30天临床结果（VARC-2标准）

数据分析

分别比较整个人群及倾向得分（PS）匹配后，NEO和PRO之间的主要和次要终点。在整个队列中，应用二元逻辑回归来调整倾向得分匹配的治疗效果。（Figure 3）

Figure 3

数据分析基线特征：两组患者在外周血管病、心功能分级及主动脉瓣钙化方面具有统计学差异，但在匹配得分统计后未见统计学差异。（Table 1-2）

Table 1

整个人群基线特征Table 2

PS匹配后人群基线特征临床预后：两组患者在小的出血、血管并发症及VARC-2安全复合终点方面具有统计学差异（Table 3），同样在匹配得分统计后未见统计学差异。（Table 4）

Table 3

整体人群30天临床预后Table 4

PS匹配后人群30天临床预后结论

新一代经导管生物瓣膜Acurate neo和Evolut PRO，以股动脉入路行TAVR术，成功率高，中度至重度PAR的发生率尚可接受，具有良好的30天临床预后；手术特点和临床结果的细微差别强调了两种瓣膜的不同设计特性；调整潜在的混杂因素后，两种瓣膜具有相似的短期预后。

研究设计及方案

Portico研究是一项前瞻性、多中心（欧盟、加拿大、澳大利亚）、非随机研究，入选对象为有症状、主动脉瓣重度狭窄、外科手术换瓣高风险、预期寿命>1年的患者，共纳入61个研究中心941例受试者。计划随访周期为：30天、1年、2年、3年、4年、5年，主要终点为1年全因死亡率；次要终点为各种并发症（脑卒中、出血、急性肾功能损害、心肌梗死等血管并发症）的发生率。 随访30天：死亡25例、退出24例、失访64例；随访1年：死亡86例、退出51例、失访38例 。（Figure 4）

Figure 4

Portico™ 心脏瓣膜系统研究结果

1、基线特征

入选患者平均年龄，性别占比，心功能分级，既往PCI占比及DM、CKD、卒中、房颤、起搏器患者植入占比，STS评分高死亡风险占比等。（Table 5）

Table 5

患者基线特征2、手术相关数据

941例患者中瓣膜植入成功率96%，全麻占24.4%，局麻占75.5%，需球囊预扩患者占88.9%，瓣膜平均植入深度为5.4 mm，瓣膜需收回重新释放复位者占41.4%，球囊后扩占43.3%，平均手术时间为76.5分钟。（Table 6）

Table 6

手术相关数据3、主要终点随访结果

1年随访结果：包括全因死亡率、心血管相关死亡率、卒中发生率、致残性卒中发生率、非致残卒中/TIA发生率、急性肾功能损伤（2期和3期）发生率、大血管并发症发生率、致死性出血发生率、大出血发生率、心肌梗死发生率。（Table 7）

Table 7

主要终点结果4、术后血流动力学改善结果

4.1 术后主动脉瓣有效瓣口面积（EOA）和平均跨瓣压差明显改善

EOA由基线平均为0.7cm2，30天为1.8cm2，1年后为1.7cm2 ；平均跨瓣压差基线为49.7 mm Hg，30天为8.6 mm Hg，1年后为8.8 mm Hg。（Figure 5）

Figure 5

术后EOA及平均跨瓣压差变化图4.2 术后心功能改善结果

基线NYHA分级所占比例：I 3.1%、II 33.1%、III59%、IV 4.8%；

30天NYHA分级所占比例：I 36.8%、II 50.2%、III12.1%、IV 0.9%；

1年NYHA分级所占比例：I 41.6%、II 50.7%、III7.3%、IV 0.4%。（Figure 6）

Figure 6

基线、术后30天、术后1年NYHA心功能分级4.3 术后瓣周漏发生率

30天随访及1年随访中均无重度瓣周漏发生，30天中度瓣周漏发生率为4.0%，1年中度瓣周漏发生率为2.6%。（Figure 7）

Figure 7

随访30天及1年瓣周漏发生率结论：PORTICO 研究得出Portico™ 心脏瓣膜1年后仍能改善主动脉瓣有效瓣口面积（1.8cm2）及降低平均跨瓣压差（8.7 mm Hg）且具有较低的全因死亡率（12.1%）、心血管相关死亡率（6.6%）及致残性脑卒中发生率（2.2%），中度以上瓣周漏发生率低（2.6%）。

天津医科大学总医院杨振文教授点评：

近年来心血管医学发展迅速，尤其结构性心脏病领域，TAVR成为主动脉瓣狭窄患者治疗的新选择。导管技术迅速提升及器械制作工艺的进步使TAVR经过时间的考验，得到学界接受和临床认可，不仅高危及不宜进行外科手术的患者具备TAVR适应证，2018年ACC年会上发布NOTION研究5年随访结果及最近的LRT研究为TAVR在中低危重度主动脉瓣狭窄患者中应用的可行性和安全性提供了循证医学证据，相信更多临床研究结果的公布，将会改变临床实践中患者的选择及TAVR在中低危患者中应用的推荐级别。

NEOPRO研究中的Acurate neo和Evolut PRO瓣膜已被证实具有良好的临床转归和超声心动图结果。两者均是自膨式设计，以猪心包为材质做成密闭心包裙样结构，尺寸大小相近，都分为大、中、小三种型号。值得一提的是Evolut PRO瓣膜可以回收及重新定位， 释放后若位置不理想可再回收重新调整位置释放。其他设计上的差异还包括输送系统鞘管直径及径向支撑力的差异，匹配得分统计后两者具有相近的短期临床转归，且Acurate neo瓣膜的费用较低，故整体评价二者尚难以分出伯仲。但是值得注意的是，即使经过匹配分析，两组之间在球囊预扩张和后扩张使用率方面，还是存在明显差别（P ＜0.001）；同时在残余跨瓣压差方面，两组之间的差异无论在匹配前、后均都是显著的（P ＜0.001和P ＜0.003）,这些数据提示Evolut PRO瓣膜系统具有某些独特的优势。

PORTICO研究则基本确立了Portico™ 心脏瓣膜系统这位TAVR家族新成员的角色定位，与Evolut PRO的特点类似，其优点之一同样在于释放后若位置不理想可再回收重新调整位置释放，承载着大家对新型瓣膜的期望。从Portico-I研究结果看，其1年全因死亡率为12.1%，心血管相关死亡率为6.6%，致残性脑卒中发生率2.2%，与既往的FORWARD研究（瓣膜为Evolut™ PRO）对比，除全因死亡率稍高外，其他结果相似。我们同样期望Portico™ 这位新丁在TAVR中脱颖而出，为患者带来更多获益！

新型瓣膜的推陈出新，为TAVR发展带来新的契机。新一代瓣膜具有可回收、可重新定位的特点；新型瓣膜和输送系统的设计，不仅降低了瓣膜植入过程中操作的难度，也便于处置瓣膜植入后冠脉的并发症。上述瓣膜系统在临床的应用，势必会对TAVR技术的应用起到推动作用。



杨振文天津医科大学总医院医学博士，副主任医师
毕业于中国协和医科大学阜外心血管病医院并获博士学位，南京医科大学博士后经历。系中华医学会心血管病学分会肺血管病学组成员、主要从事先天性心脏病的介入治疗、肺动脉高压诊疗和慢性血栓栓塞性肺高压的介入治疗及心脏瓣膜病的介入治疗工作。

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