AHA 2018 精准个体风险，更新治疗方案——2018 AHA/ACC胆固醇临床实践指南重磅发布

编者按 当地时间2018年11月10日，2018年美国心脏协会（AHA）科学年会在美国芝加哥盛大开启。作为AHA 2018主旨课题之一，2018美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）胆固醇临床实践指南……...



编者按 当地时间2018年11月10日，2018年美国心脏协会（AHA）科学年会在美国芝加哥盛大开启。作为AHA 2018主旨课题之一，2018美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）胆固醇临床实践指南（以下简称2018 AHA/ACC胆固醇指南）将在大会伊始公布。血脂管理作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的基石，其研究进展和指南更新对于指导临床调脂治疗和改善ASCVD患者的预后具有重要意义。《门诊》在第一时间为您现场传递指南更新要点。

2018 AHA/ACC胆固醇临床实践指南更新关键点

1.对于任何年龄人群，胆固醇水平升高都会增加个体罹患心脏病和卒中的风险；

2.健康的生活方式是预防和治疗胆固醇水平升高、从而降低其风险的第一步；

3.建议对患者进行更详细的风险评估，以帮助医疗保健工作者更好地评估和决策个体化风险和治疗选择；

4.在某些情况下，如果患者个体的风险状况尚不明确，或者治疗决策仍不清楚，那么冠状动脉钙化评分能够有助于确定个体是否需要降胆固醇治疗；

5.尽管目前他汀类药物仍然是降胆固醇治疗的首选药物，但是对于已经发生心脏病事件或卒中，以及具有最高发病风险的患者，建议选择应用新型降胆固醇药物；

6.虽然心脏病发作或卒中并具有最高患病风险的人来说，选择新型降胆固醇药物是合理的；对于这些患者，建议以分步方法制定降胆固醇药物方案：首先建议以最高强度的他汀类药物治疗，如果仍不能达到预期的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值则联合依折麦布治疗，如果需要进一步降低胆固醇水平，则需要联合PCSK9抑制剂。

更新要点一：个体化风险评估更加精准

作为全球最主要的心血管研究工作者和临床医师年度论坛之一，AHA 2018刚刚发布的胆固醇指南集中体现了最新降脂治疗领域的基础和临床研究证据，最终汇聚为两大更新要点——即针对心血管疾病（CVD）高危人群更个体化的风险评估和新型降胆固醇药物选择。

流行病学研究表明，每3个美国成年人中就有1个具有LDL-C水平升高；约9,460万或39.7%的美国成年人其总胆固醇水平≥200 mg/dL。研究表明，作为ASCVD最重要的可控性危险因素，LDL-C在动脉粥样硬化斑块形成和血管事件中起核心作用；既往大规模降胆固醇随机对照试验显示，降低LDL-C与ASCVD风险具有持续的相关性。因此，2018 AHA/ACC胆固醇指南再次引用了大样本荟萃分析的相关结果，认为LDL-C的升高与心血管病风险呈线性相关，充分体现了“降LDL-C越低越好”的理念。

在此基础上，2018 AHA/ACC胆固醇指南进一步强调了降胆固醇治疗并非一成不变，而是需要个体化，包括个体化风险评估、个体化治疗方案和个体化患者管理。指南更新的同时，AHA2018还伴随发布了一份特别报告，即应用定量风险评估工具指导心血管疾病初级预防的决策制定，为降LDL-C治疗提供了更详细的方法。2018 AHA/ACC胆固醇指南再次指出，ASCVD风险计算器仍然是帮助医疗保健工作者确定患者10年心血管疾病风险的基本工具；在此基础上，指南更新进一步提出了“风险增强因素”的概念。鉴于既往的风险计算器应用了基于人群的公式，新指南强调除传统的风险因素（例如吸烟、高血压和高血糖等）外，应用“风险增强因素”有助于进一步精准评估个体化风险，这些因素包括家族史，种族，并存健康状况例如代谢综合征、慢性肾病、慢性炎症状态、过早绝经或子痫前期，以及升高的血脂生物标志物等，以防治风险被低估或过分估计。

此外，针对某些风险类别人群，即风险评估或治疗方案不明确时推荐冠状动脉钙化评分（CAC）进行定量评。CAC作为非侵入性的心脏检测，其评分为0通常表示CVD的低风险，并且可能提示该人群如果是非吸烟者或无高危行为或特征时，可以不进行、或至少延迟起始降胆固醇治疗。

更新要点二：胆固醇治疗策略进一步优化

2018 AHA/ACC胆固醇指南强调了健康生活、生活方式改变和预防的重要性。其中最重要的转变点在于强调任何年龄的高胆固醇血症都会显著增加ASCVD风险，建议将治疗和干预的重点放在识别和解决心血管疾病的终生风险上；即使对于年轻个体，也要建议一种健康的生活方式，并理解保持健康胆固醇水平的重要性。药物治疗方案上，在ASCVD一级和二级预防中，当高胆固醇水平不能通过饮食或运动控制时，第一线治疗通常应用他汀类药物，作为常规治疗方案，研究证实，他汀类药物能够安全、有效地降低LDL-C水平和ASCVD风险。

2018 AHA/ACC胆固醇指南在治疗方案上的关键更新在于，对于高风险患者、以及既往已发生心脏病或卒中事件的患者，如果通过他汀类药物治疗其LDL-C水平仍不能充分降低，则建议联合新型降胆固醇药物治疗，包括依折麦布和PCSK9抑制剂。指南强调，PCSK9抑制剂联合他汀类药物可以达到进一步降低LDL-C水平的目的，尤其适合于极高危的患者人群，也适用于具有遗传状况的LDL-C极高水平个体的一级预防；新型降胆固醇药物的经济学价值在于对那些其他疗法不起作用的特定人群具有重大意义。一旦开始治疗，无论是改变生活方式，还是联合药物治疗，都应在4至12周时通过空腹血脂测定评估依从性和有效性，然后根据需要每3-12个月进行重新检测。

指南建议，应当认识到高胆固醇在整个生命周期中的累积效应，因此早期识别和治疗有助于降低CVD对生存产生的风险。选择性胆固醇检测适用于有心脏病史或高胆固醇家族史的儿童。在大多数儿童中，最初的测试可以在9到11岁之间，在17到21岁之间进行重复检测。应强调，年轻人必须坚持健康的生活方式，意识到高胆固醇水平的风险，并在所有年龄段得到适当的治疗，以减少终生罹患心脏病和卒中的风险。该指南针对特定年龄、种族以及糖尿病患者提供了更具体的建议，指出全面深入的、个性化的医患讨论具有重要意义。

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