紧迫挑战：心血管疾病死亡率下降趋势可能不再——美国心脏协会主席发出行动呼吁

2019年1月24日，Circulation发表了美国心脏协会（AHA）主席的一份行动呼吁，呼吁提出，近年来...



2019年1月24日，Circulation发表了美国心脏协会（AHA）主席的一份行动呼吁，呼吁提出，近年来心血管疾病死亡率下降趋势已基本平缓，同时，某些人群的死亡率甚至出现了上升趋势；这样的死亡率趋势，反映了美国医疗保健服务的失败，以及肥胖、糖尿病和其他风险因素的惊人增加。为此呼吁，需要不同利益相关者共同做很多工作，以扭转这种令人担忧的现状和趋势的进一步发展。

这份行动呼吁谈到，面对这样的挑战，美国心脏协会（AHA）与杜克大学医疗卫生政策中心Robert J. Margolis博士，共同确立了医疗保健计划的价值——即心血管保健转型的构想。该行动由美国国家卫生领导人与多方利益关系人组成的顾问团指导，结合不同观点（包括患者、医师、支付者、政府官员以及厂商），旨在增加心血管治疗的可行性和可负担性，同时减少治疗过程中存在的障碍。

亟待心血管健康领域的创新及治疗和支付方式的进步

过去半个世纪，心血管疾病（CVD）领域取得了长足进步，特别是心血管疾病相关死亡率持续下降。然而，目前心血管疾病依然是美国乃至全球致死和致残的主要原因，心血管疾病影响了8,560万美国人，治疗支出占医疗保健费用的1/6。尽管新的护理模式和生物医学创新前景可观，但最近的趋势确实令人担忧：不仅心血管疾病患者死亡率的下降正在放缓，而且某些人群的死亡率在增加（即年龄调整后的卒中死亡率从2016年到2017年增加了0.8％）。心血管疾病药物创新相对落后，预后差距较大，CVD治疗成本持续攀升。随着美国人口逐步老龄化，亟待心血管健康领域的创新，以及治疗和支付方式的进步。

患者对挽救他们生命并改善生活质量的治疗心存感激，但也对是否能够负担得起治疗费用有所担忧。此外，患者还认为，医疗保健的改善并不是平等分享的（死亡率和结果存在显著差异），医疗保健对患者来说往往很复杂，且不能反映患者的治疗目标和优先事项，且患者很难解决“上游”风险因素，例如饮食、吸烟和活动等。

心血管疾病死亡率下降趋势正在消退

从1954年的第一例心脏外科手术到公共卫生干预和临床创新，我们一直在寻找新的更有效的方法来改善心血管健康和治疗心血管疾病。因此，如Figure 1所示，过去50年间，年龄校正后的CVD死亡率出现了前所未有的大幅度下降。

Figure 1

随着时间的推移、医学进步和公共卫生计划不断落实，缺血性心脏病死亡率不断下降尽管取得了这些进展，但CVD仍然是全球和美国的主要死亡原因。它在全球每年造成1,730万人死亡，预计到2030年每年死亡人数将达到2,360万人。最引人注目的是，死亡率的大幅下降趋势似乎正在消退：

（1）近年来，年龄校正的心血管疾病死亡率基本保持不变（减慢≈0.5％／年），而癌症死亡率从2000年到2015年每年持续下降≈1.5％。

（2）所有种族和民族的心血管疾病死亡率下降速度都在放缓，而某些群体的死亡率却在上升，例如：农村、中年、非西班牙裔美国白人的死亡率都有大幅上升。

（3）心力衰竭的院内死亡率下降趋势也趋于平稳。院内心力衰竭死亡率从1993年的6.5％，下降到2010年的3.1％，但自2015年以来没有显著变化，2015年死亡率为2.8％。

（4）年龄校正后的卒中死亡率下降趋势同样趋于稳定。尽管卒中死亡率在1999年至2013年期间逐年下降（61.6对36.2 / 10万人-年），此后，卒中死亡率一直在上升和波动（2017年为37.6/10万人-年）。

行动呼吁认为，这些死亡率趋势的变化，反映了美国医疗保健服务的失败，以及肥胖、糖尿病和其他风险因素的惊人增加。

心血管死亡率越来越多取决于地理位置、财富和教育

不同群体的心血管死亡率趋势差异很大，发展情况亦复杂多样。预后和质量因性别、种族和民族而异；然而，近年来，心血管死亡率越来越多地取决于地理位置、财富和教育。

差异可能是由于较少获得基本初级保健和纠正心血管危险因素、社会决定因素（收入和教育程度）的挑战，以及可改变的风险因素（饮食、体育锻炼和吸烟）。有证据表明，就医意愿和长期依从性可能因性别和种族而异；例如，按性别减少他汀类药物治疗的使用，增加女性和非白人他汀类药物不依从性的可能性，以及黑人因急性缺血性脑卒中接受静脉注射组织型纤溶酶原激活剂治疗的机会更少。此外，风险因素，如儿童肥胖，在种族间有显著差异（Figure 2）。

Figure 2

2015年～2016年按种族，民族和性别划分的儿童肥胖率三分之一的医疗保健服务和治疗支出并不能改善患者预后

除了近年来令人担忧的死亡率不再下降趋势，在过去的20年里，心血管疾病治疗费用支出也在持续上升。心血管疾病治疗的总支出（以名义美元计）增加了147％，人均医疗支出增加了一倍多。而1996年～2015年美国的消费物价指数增长了52％。美国心脏协会和美国卒中协会估计，2015年所有CVD治疗费用总计为3180亿美元，预计所有心血管疾病的支出将继续增加。

除了直接成本之外，还存在大量的间接成本，例如丧失工作能力，职能限制需要雇人做家务，以及个人离开工作岗位。一项研究表明，2015年间接成本为2370亿美元，到2035年将增加到3680亿美元。许多需要大量CVD护理的患者自费支出也在增加，这对低收入患者来说是一项特殊的挑战。

一项研究表明，美国四分之一的低收入家庭中，每户至少有1名被诊断为患有动脉粥样硬化性心血管疾病的家庭成员，并因自付费用而承担高额财务负担，其中十分之一的患者有灾难性的经济负担。该研究估计，低收入家庭（平均家庭收入接近17000美元）慢性心脏病患者的自付费用平均约为1900美元/年（＞家庭收入的10％）。

尽管在20世纪90年代，美国心血管护理技术的变革显示出很高的价值，患者在寿命和生活质量方面的获益，远远超过其成本。但目前心血管预后的停滞（或恶化）趋势，以及更高的治疗费用支出，表明这种状况已不复存在。当然，心血管护理费用并没有统一增加，某些地区或组织能够以相当低的成本为类似人群提供类似或更好的预后。这种变化在价格、技术使用和地理方面，不一定与质量和健康结果相关，几乎三分之一的医疗保健服务和治疗支出并不能改善患者预后。

预防和治疗心血管疾病的每一步都错失了很多机会

Figure 3展示了每个阶段的错误示范；改善心血管护理并避免6大类别的不必要成本：风险因素修改、患者参与、正确诊断、坚持和正确使用一线治疗、正确使用先进治疗、以及更好地使用支持性服务。该图突出显示了每个领域的统计数据。

Figure 3

预防和治疗心血管疾病的每个阶段的错误示范心血管危险因素出现增加的趋势

上游的护理需要在心血管危险因素根本改善的基础上进行。然而，这些风险因素出现了增加的趋势，例如糖尿病和儿童肥胖的患病率增加，以及成人高血压发生率为46％（根据美国新的高血压定义）。此外，尽管传统的香烟使用量已经下降，但吸烟和吸电子烟都会对血压控制产生负面影响。大多数可预防的死亡是心血管疾病的结果，非医学因素、生物学风险因素和预防性服务的使用占心脏病发作风险人口约90％。

这些风险因素，需要转向更加上游的预防，而不是目前对下游治疗的重视。例如高血压治疗增加10％可以预防每年14,000人死亡，治疗低密度脂蛋白胆固醇或预防性使用阿司匹林增加10％可预防8,000人死亡；更大的非医疗保健干预措施，例如反吸烟运动、香烟税和相关的公共卫生政策等临床之外的因素，都可以为心血管健康带来较大获益。

医疗保健组织考虑以社区为基础的合作伙伴关系来解决社会因素，对预后影响更有效。例如，一项研究评估了药剂师在理发店主导干预的效果。这种非临床干预措施为理发店客户提供了关于检查血压的重要性建议，并鼓励他们选择健康的生活方式和坚持他汀类药物。在受信任的社区环境中，这种指导改善了健康结果，参与的男性血压降低幅度大于未参与的男性。

特定的临床和公共卫生干预措施之外的“机会”

在特定的临床和公共卫生干预措施之外，还有机会让人们更好地参与及维持心血管健康。除了前面提到的基于社区的干预措施外，这些机会还包括新技术和远程监护；使用共享决策和决策辅助工具来选择最合适的干预措施；并且改善提供者、患者和护理人员之间的沟通，这是在“百万人群心血管疾病风险降低模型”下进行的。对于患有多种合并症或严重疾病的患者，参与时存在特定的困难。然而，执行情况已经表明，参与人员和他们的护理人员都有收获，并且确保护理满足人们的不同偏好和目标。

根据患者的特定心血管健康需求，将有不同的方法吸引患者。当有机会讨论采用特定的健康行为并减少前面所述的差异时，重点应放在早期预防和风险修改上。对于那些心脏疾病轻度或稳定的患者，重点应放在指导患者使用医疗保健系统以及与早期治疗方案相关的共同决策。对于那些经历过重大心血管事件或手术的患者，应该让患者和护理人员参与随后的康复。最后，对于那些患有严重或晚期疾病（例如晚期心力衰竭）的患者，应该让患者和护理人员在需要时采取积极的干预措施。

发展道路平坦，但没有明确的前进方向

与心血管疾病发病率和死亡率的高负担相比，用于CVD的新药相对有限。与肿瘤学和中枢神经系统药物等其他专业相比，CVD和心脏代谢药物较为薄弱。2017年仅批准了1种新型心血管药物。2017年开发的7,293种药物中，只有563种是心血管药物。这种不理想的现状与肿瘤产品形成鲜明对比。1996年～2015年期间，仅发布了40种与CVD相关的新活性物质；而在同一时间内推出的肿瘤新活性物质有110种；截至2017年，肿瘤学专注药物或生物制品的开发量几乎是心血管产品的7倍。

总 结

行动呼吁最后谈到，在推动心血管疾病死亡率持续下降的工作中，我们发现心血管健康领域的许多不同利益相关者，包括：患者、临床医师、研究人员、公共卫生官员、产品开发人员、雇主及其他，都有共同的变革意识，并愿意行动起来，用新的方式来实现我们的目标。我们有一个坚实的基础，包括过去美国心脏协会支持的“百万心倡议”。尽管还有很多工作要做，以扭转令人担忧的现状和趋势，但为CVD治疗和预后创造更光明的未来，我们还是充满希望。

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