微课堂丨马根山：PCI 术后ACS患者双抗治疗时长的选择策略（上）

本期微课堂中，东南大学附属中大医院马根山教授为大家详细，讲解pci术后acs患者双抗治疗时长的选择策略。本小节内容主要介绍pci术后抗，血小板治疗的进展。...





双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后最基本的治疗方法，但dapt时长的，选择仍存在较大争议。本期微课堂中，东南大学附属中大医院马根山教授为大家，详细讲解了pci 术后ACS患者DAPT时长的选择策略。本小节内容主要介绍，pci 术后抗血小板治疗的进展。

一. PCI 术后抗血小板治疗进展

1. 抗血小板治疗的必要性

血小板在ACS血栓形成过程中具有重要作用。acs急性期血小板，呈爆发式激活，斑块破裂或侵蚀→急性血栓形成或栓塞，→持续性血栓激活，所以需要尽早、充分干预。

acs患者由于内膜或，斑块不稳定等因素，在PCI 术后可能会出现支架贴壁，不良的情况，导致支架内膜覆盖不全。2013年的一项，研究显示，PCI 术后9个月，acs患者支架内膜覆盖不全的，比例仍较高。因此，acs患者支架置入后应，进行较长时间的抗血小板治疗。

PCI 是创伤性操作，术中可能导致，医源性斑块破裂、侧支闭塞、远端血流减少、血管功能异常等，加重血小板活化和心肌，损伤，发生支架内血栓。研究显示，支架内血栓是支架，置入后最致命的并发症，早期支架内血栓患者的，死亡率高达38.5%。另一项研究显示，79%的acs患者除罪犯斑块，外至少同时合并一个易损斑块。

此外，PROSPECT研究也显示，ACS患者PCI 后依然面临较高的主要，不良心血管事件（MACE）风险，其中半数由非罪犯病变，导致。ACS患者PCI 后3年内mace发生率达，20%，其中超过60%发生在第一年，且非罪犯病变的相关，事件发生率不亚于罪犯病变。

2. 指南对dapt时，长的推荐

（1）2017年ESC DAPT指南

对于仅接受药物治疗且使用DAPT的ACS患者，推荐P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）持续治疗12个月。

（2）2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南

① NSTE-ACS：对于无禁忌证的acs，患者，推荐替格瑞洛联合，阿司匹林治疗，无论之前使用何种P2Y12受体抑制剂；

② 在阿司匹林之外，推荐使用一种 P2Y12受体抑制剂并维持12个月以上，有禁忌证（如出血风险高）者除外；

③ STEMI：除非有禁忌证（如出血风险高），推荐使用强效P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）维持治疗至少12个月；

④ 对于置入冠脉支架的，acs患者，推荐采用阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂治疗12个月，有禁忌证（如出血风险高，PRECISEDAPT评分≥25）者除外。

（3）2019年中国STEMI指南

STEMI 患者在阿司匹林基础上，无禁忌证者使用替格瑞洛，维持剂量90 mg 每天2次，至少1年。

在ACS的临床研究中，dapt获益优势明显大于，出血风险，因出血风险增加与持续抗，血小板治疗相关，因此有必要将这一，风险与潜在获益进行比较，权衡DAPT时长。

3. 平衡DAPT获益与风险的探索

一项荟萃分析纳入WOEST、ISAR-TRIPLE、PIONEER AF-PCI和RE-DUAL PCI 这四项研究，比较行PCI 的房颤患者双联与三联抗栓方案，的安全性和有效性。结果发现，与三联抗栓治疗相比，舍弃阿司匹林的双联抗栓，治疗组出血风险显著降低，两组MACE风险相似。行PCI 的房颤患者双联抗栓，治疗可能是更优选择。

2019年AHA/ACC/HRS房颤指南指出，双联抗栓治疗，可减少出血风险，具体推荐如下表所示。

二. PCI 术后ACS患者单药抗血小板治疗探索

阿司匹林对胃肠道有一定的刺激作用，可导致消化道损伤。基于三联抗栓治疗的经验，舍弃阿司匹林，可以在不增加mace，的前提下减少出血，是否可以借鉴到dapt，方案中？

GLOBAL LEADERS研究对PCI 术后dapt时长和方式进行了，新的探索，纳入18个国家130家，中心近1.6万例行PCI 的acs或，稳定性冠心病患者，研究过程如下。

从主要终点来看，研究并未达到预期目的。与对照组相比，虽然试验组2年主要，终点事件发生率有降低趋势（3.81% vs. 4.37%），但未得出优效性结论（P=0.073）。同时，在安全性方面，两种治疗策略，没有显著差别，试验组与对照组BARC 3型或5型出血发生率，分别为2.04%、2.12%（RR 0.97，95% CI 0.78~1.20，P=0.77）。

尽管试验未能证明研究，方案优于标准化治疗，但它为替格瑞洛单药治疗，的安全性和有效性提供了令人放心的证据。

专家简介马根山，教授，医学博士，主任医师，博士研究生导师，东南大学附属中大医院，心血管内科主任，东南大学心血管病研究所，副所长。自1989年开始从事介入性，心脏病工作，曾留学澳大利亚，擅长各种心血管病的介入，诊治，尤其是冠心病的，介入治疗技术。在国内享有较高的声誉，已独立完成和指导完成冠状动脉球囊成型术和，支架置入术1万余例，组织和主持国际性冠心病血运重建，学术会议15次。

现为美国心脏病学会委员，中华医学会心血管病学分会，介入心脏病学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会，副主任委员，中国医师协会心血管内科医师，分会常委，江苏省医学会心血管病学，分会候任主任委员，江苏省中西医结合学会心血管专业，委员会副主任委员，江苏省免疫学会心血管炎症和免疫专业，委员会副主任委员。

《中华心血管病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病，杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《现代医学》等多种医学期刊编委。完成和承担，国家自然科学基金5项，江苏省科技厅重点，研发计划1项，省部级课题11项，获江苏省科技进步二等奖，1项、三等奖4项，江苏省卫生厅新技术，引进奖9项，获得发明专利2项。在国内外核心期刊，发表论文160余篇，主编和参编专著10部。

    关注 心在线