遇到双侧基底节病灶，这个“老朋友”一定别忘

MRI上见到双侧基底节对称性病灶，下意识考虑中毒和代谢性疾病没有错，但有个“老朋友”千万不要遗忘！...

双侧基底节对称性病变在MRI上画风独特，让人印象深刻，但往往并不容易诊断，因此总能引起神经科医生们浓厚的讨论兴趣。

基底节区线粒体、各种神经递质含量丰富，代谢活跃，葡萄糖和氧消耗旺盛，导致对代谢异常特别敏感，因此这个部位的对称性病变往往多为中毒性和代谢性[1]。

正因如此，很多医生在MRI上见到双侧基底节对称性病灶，下意识地就考虑中毒和代谢性疾病，这当然没有错，但我们也不能遗漏了老朋友脑血管病。尽管少见，双侧基底节对称性病变，同样可以是梗死。基底节区域的供血比较复杂，主要来自大脑前动脉、大脑中动脉的分支。如图1，豆状核、内囊主要由大脑中动脉深穿支豆纹动脉供血，尾状核和壳核供血除了来自大脑中动脉外，还有部分来自大脑前动脉深穿支，比如Heubner回返动脉由大脑前动脉A1段发出，供应豆状核前部、尾状核头。另外，脉络膜前动脉分支也提供部分苍白球供血。

需要注意的是，以上说法并非绝对，这一区域血管变异非常之多，比如有研究发现，Heubner回返动脉可以从A1段、A2段、前交通、大脑中动脉等不同部位发出。曾有国内学者统计了45例大脑标本，发现中国人Heubner回返动脉大约46%起源于A2，49%起源于前交通，仅7%起源于A1段，与国外差别很大[4]。基底节区梗死多为单侧，那什么情况会出现双侧对称的梗死呢？Ruitenberg等[5]曾经报道了一例76岁的老年女性患者。如图2，颅脑MRI显示双侧尾状核头、胼胝体前部、穹隆高信号，而MRA发现该患者左侧大脑前动脉缺失，推测可能由于左侧A1段缺失导致双侧Heubner回返动脉均起源于右侧，因双侧尾状核头是由同一血管供血，因此造成对称性梗死。

无独有偶，几年后Tanahashi等[6]也报道了一例患者，这是一位81岁的老年男性，30年前曾接受过外伤性脑出血手术，伴有房颤。

如图3，颅脑MRI显示该患者双侧尾状核高信号。有意思的是，CTA同样发现左侧大脑前动脉A1段缺失。这个病例也被认为可能是一侧的心源性的栓塞导致双侧Heubner回返动脉供血区域同时梗死。

双侧尾状核梗死的临床表现常常包括意志力丧失、注意力障碍、近期记忆损害、淡漠等。迄今为止，至少有19例以上的双侧尾状核梗死被公开报道。并非所有都存在A1段缺失，但多数推测可能与血管变异有关，如此才能导致双侧同时梗死。笔者也曾碰到一例，47岁男性，症状类似，病灶位于双侧尾状核头，同样伴有房颤。另一种情况是由于静脉回流障碍导致，如图4，由于双侧基底节、丘脑的静脉血均回流至中央的大脑内静脉、大脑大静脉（Galen静脉）、直窦，因此这些部位的血栓也可能导致双侧基底节静脉性梗死[1]。

比如图5所示患者，双侧基底节、丘脑同时梗死，MRV发现该患者的大脑内静脉、Galen静脉、直窦都不再显影。双侧基底节对称性病变多由中毒、代谢性疾病导致，但同样存在脑梗死的可能，主要原因是血管变异导致的双侧Heubner回返动脉同时缺血，以及深静脉（窦）血栓导致的静脉回流障碍。

临床上对于不能明确性质的双侧基底节病灶，应该要考虑到脑血管病的可能，对这类患者，可以进行细致的动静脉血管检查，包括MRA、MRV等，以帮助最后诊断。

参考文献：

[1] Hegde, A.N., et al., Differential diagnosis for bilateral abnormalities of the basal ganglia and thalamus. Radiographics, 2011. 31(1): p. 5-30.

[2] http://slideplayer.com/slide/9530698/.

[3] http://neurosurg.dxy.cn/article/495311.

[4] 王韧等, 中国人脑Heubner氏回返动脉解剖研究. 上海交通大学学报（医学版）, 2014(6): 第811-814页.

[5] T den Heijer, A Ruitenberg, J Bakker, et al. Images in. : Bilateral caudate nucleus infarction associated with variant in circle of Willis[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007, 78(11):bcr2006112656.

[6] Fukuoka, T., et al., Bilateral caudate nucleus infarction associated with a missing A1 segment. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2012. 21(8): p. 908.e11-908.e12.

[7] Lim, C.C., Magnetic resonance imaging findings in bilateral basal ganglia lesions. Annals of the Academy of Medicine Singapore, 2009. 38(9): p. 795.

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