聚焦探索健康共达（上）：中外大咖共话心力衰竭及CKD管理的新纪元

 

大

会

主

席



张健 教授

中国医学科学院阜外医院

陈楠 教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

CKD患病率高疾病负担重，急需新的治疗手段出现

• 目前全球CKD患病率高患者数大，2017年全球报告CKD患者数为8.4亿，且需要替代治疗的患者数不断增加，预计2030年将有5百万患者需要肾脏替代治疗，是2010年的2倍近10年来，CKD死亡率并未改善，且还将继续增加，预计到2040年，因CKD导致的早死所致寿命损失年将从2016年的16位上升至第5位，所以CKD的治疗显得尤为重要
• 一直以来，RAAS抑制剂(ACEi或ARB)是唯一被证实可以预防肾脏衰竭的治疗方法，IDNT和RENAAL研究奠定了RAAS抑制剂一线治疗DKD或CKD合并大量蛋白尿患者的临床地位从1990年起，众多药物分别在DKD（糖尿病肾病）和NDKD（非糖尿病肾病）人群中开展了临床研究，但在取得成功的研究中，极少治疗方法被批准用于治疗CKD即使经过RAAS抑制剂标准治疗，CKD患者仍有极大的疾病进展风险，急需联合治疗方案或新的治疗手段出现

 SGLT2i获肾内科指南推荐：

• 2020KDIGO:CKD患者糖尿病管理指南推荐SGLT2i作为糖尿病合并CKD患者管理的一线治疗药物

心衰患病率高预后差：

目前全球心衰人数庞大，中国心衰患病率也不断攀升，过去15年间，中国心衰患病率增加了44%全球心力衰竭疾病负担重死亡风险高，发生过因心衰入院的心力衰竭患者远期预后更差心脏重塑是心力衰竭发生发展的重要病生理过程，代谢重塑是心脏重塑中的一环

 心衰的治疗的药物发展：

对于HFrEF患者，2016年ESC指南推荐的是金三角ACEI/ARBβ受体阻滞剂MRA近20年来，心衰领域发生了翻天覆地的变化，众多药物在心衰领域的新进展给患者的治疗带来了更多选择，也显著降低了HFrEF患者的住院率并提高了其生存率伊伐布雷定沙库巴曲/缬沙坦SGLT2i羧基麦芽糖铁维利西呱等都显示出对改善HFrEF患者的死亡率和/或发病率的积极影响对于HFrEF患者的治疗管理，2021年ESC新版指南简化了HFrEF的治疗路径，其中心衰的药物治疗由原来的金三角改为新四联ACEI/ARNIβ受体阻滞剂MRA和SGLT2i，并提出应尽早启动ACEI/ARNIβ受体阻滞剂MRA和SGLT2i来降低心衰死亡率

 SGLT2i心衰获益证据：

目前SGLT2i种类较多，而此次2021年ESC新指南明确推荐应优先选择达格列净和恩格列净此推荐主要源于DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究在心衰领域坚实的循证医学证据其中，DAPA-HF研究证实达格列净可显著降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰恶化相对风险达26%汇总DAPA-HF及EMPEROR-Reduced研究的Meta分析显示，对于HFrEF患者，在标准治疗基础上，应用SGLT2i可显著降低患者心血管死亡风险，同时可降低患者首次因心衰入院风险，亚组分析提示，SGLT2i在HFrEF患者中降低心衰恶化或心血管死亡的风险与患者基线是否合并糖尿病无关对于DAPA-HF研究进行的二次分析发现，SGLT2i在HFrEF患者中的临床获益在随机分组后短时间内即可显现，SGLT2i迅速带来的症状与结局获益，可能与其作用机制相关另外对于DAPA-HF进行的一项事后分析发现，SGLT2i心衰获益独立于背景心衰治疗，提示其有特殊作用机制

SGLT2i改善心衰的机制：

SGLT2i短期应用可增加尿钠尿糖排泄并产生渗透性利尿作用，改善体循环及肺循环容量负荷，可部分解释其获益迅速；此外，SGLT2i降低机体循环压力负荷，且独立于其血容量改变；SGLT2i可改善左心室结构重构，同时SGLT2i可转换心肌代谢底物，保护心肌线粒体结构功能，提高心脏能量代谢能力，抑制代谢重塑

HF治疗需要个体化：

Giuseppe Rosano教授强调用于改善HF患者预后的药物会影响血压心率肾功能和钾水平，所以临床需要采用个性化的方法来治疗HF（图1）

心衰及慢性肾病和糖尿病关系紧密，内分泌医生也越来越关注，此外，探索多学科合作模式对具有此类疾病的患者进行综合管理，同时关注治疗与预防已成为改善患者远期预后的重要方法SGLT2i不论从机制还是临床研究，在心衰治疗方面显示出独特的优势，开启了心力衰竭管理的新纪元

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