干货：一文概览2019ADA糖尿病诊疗标准历次更新

临床指南需要基于临床研究的最新证据不断更新，才能与时俱进，更好地指导临床实践。...





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临床指南需要基于临床研究的最新证据不断更新，才能与时俱进，更好地指导临床实践。2019年已经过去三分之二，但糖尿病研究领域却捷报频传。美国糖尿病协会（ADA）坚持以循证为本的科学精神，力争将最新的研究成果快速应用到临床实践中以造福更多患者。正是基于此，2019 ADA糖尿病诊疗标准不断更新，更新次数达四次之多。本文将概览2019ADA糖尿病诊疗标准的历次更新要点以飨读者。

动态血糖监测用于糖尿病评估时应采用哪些指标才能更可靠？青少年糖尿病患者的降糖治疗选择有了怎样的变化？此次对第6部分、第7部分、第10部分及第13部分的更新给我们提供了清晰的答案。

• 第6部分血糖控制目标中的血糖评估章节，强调了血糖监测尤其是动态血糖监测(CGM)对于血糖达标的重要性，推荐采用血糖目标范围内时间（TIR）来指导临床决策，增加了动态血糖图谱（AGP）的相关图表;
• 第7部分糖尿病技术的内容中，有关CGM部分纳入了TIR国际共识的相关信息;
• 第9部分降糖药物治疗方法中，对于GLP-1受体激动剂，更新指出利拉鲁肽、索马鲁肽及度拉糖肽均可带来ASCVD方面获益，建议使用具有已证明心血管获益的GLP-1受体激动剂；有关心血管结局试验的部分，增加了REWIND研究结果，再次肯定了SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的心血管获益。
• 第10部分心血管疾病与风险管理中，补充更新了REWIND研究的最新结果;
• 第13部分有关儿童及青少年的内容中，推荐年龄≥10岁的患者若既往无甲状腺髓样癌或MEN2家族史，经二甲双胍和/±基础胰岛素治疗未达标，可考虑应用利拉鲁肽治疗（A级证据）。目前可用于青少年2型糖尿病患者治疗的药物仅包括胰岛素、二甲双胍和利拉鲁肽。在第9部分降糖药物治疗方法中，对于GLP-1受体激动剂，更新指出利拉鲁肽、索马鲁肽及度拉鲁肽均能带来ASCVD方面的获益，建议使用具有已知心血管获益的GLP-1受体激动剂；有关心血管结局试验的部分，增加了REWIND研究的结果，再次肯定了SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的心血管获益。

在糖尿病肾病里程碑式研究—CREDENCE研究结果公布仅一个多月后，ADA即对2019ADA糖尿病诊疗标准中第10部分及第11部分做出更新，以改善2型糖尿病患者的心血管及肾脏结局。

• 第10部分：心血管疾病和风险管理

在“降糖治疗与心血管结局”第3段以及“降糖治疗与心衰”第4段中，均加入了CREDENCE研究心血管终点结果的描述，肯定了SGLT2抑制剂的心血管获益，使目前ADA糖尿病诊疗标准对于SGLT2抑制剂的心血管获益证据增加至4项。

• 第11部分：微血管并发症与足部治疗

11.1 推荐病程≥5年的1型糖尿病患者、2型糖尿病患者（无论是否治疗）以及所有伴有高血压的患者，至少每年评估一次尿白蛋白及估计肾小球滤过率（eGFR）（B级证据）。

11.3 推荐伴有糖尿病肾病的患者，若eGFR≥30 ml/min/1.73 m2，尤其是UACR＞300 mg/g，可应用SGLT2抑制剂以降低慢性肾脏病进展和/或心血管事件风险（A级证据）。此外，对于心血管事件高危的慢性肾脏疾病患者，应用GLP-1受体激动剂可降低蛋白尿进展和/或心血管事件的风险（C级证据）。糖尿病患者到底应如何进行营养治疗才能实现最佳糖尿病管理、减少并发症、改善患者生活质量，此次更新聚焦糖尿病的营养管理为我们提供了重要指导。

第5部分生活方式管理方面，发布了糖尿病及糖尿病前期成人患者营养治疗的共识报告。其中，有关饮食模式、宏量营养素分布及进餐计划的部分强调，并没有一个适用于所有糖尿病患者的碳水化合物、蛋白及脂肪供能百分比。因此，共识认为宏量营养素的分布应个体化。医务人员应该了解所有糖尿病患者的营养治疗原则，并促进其实施。很多饮食模式均可用于糖尿病及糖尿病前期的管理，但目前尚无不同饮食模式获益的直接对比证据，故在饮食干预时应强调应用非淀粉类蔬菜、尽可能减少添加糖及精制谷物、尽可能选择粗粮而非深加工食物。

在体重管理部分，共识强调体重管理和减重对于超重或肥胖的1型糖尿病、2型糖尿病及糖尿病前期患者至关重要。推荐将MNT及DSMES服务纳入到个体化的饮食计划中来，与增加体力活动相结合，来促进减重、改善糖化血红蛋白及心血管疾病危险因素。共识建议，糖尿病前期患者的减重目标是7%~10%（可考虑联合生活方式干预和药物治疗），超重及肥胖2型糖尿病患者的减重目标为5%；减重需要循序渐进。基于REDUCE-IT研究结果，在第10部分，对于伴有ASCVD或其他心血管危险因素的患者若在他汀治疗LDL-C控制达标后，在其甘油三酯水平增高时可推荐应用二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl）以降低心血管风险。基于DECLARE-TIMI58研究的结果（达格列净可减少心衰再住院并延缓慢性肾脏疾病的进展），在第9、10及11部分中的相关内容作了修订。基于达格列净处方信息的修订，将第11部分中伴有慢性肾脏疾病的糖尿病患者应用该药的eGFR由之前的≥60 mL/min/1.73 m2放宽至 ≥45 mL/min/1.73 m2。从上述指南的更新可见，ADA时刻立足最新研究证据，坚持以循证为基础，力争以最快的速度将最新研究成果转化应用至临床实践中以造福更多糖尿病患者。作为临床医生，我们也需要了解糖尿病的管理最新指南和证据，为糖尿病患者提供更优化的治疗策略。

11.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S148–S164.

2.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S103–S123.

3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102.

4.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S71–S80.

5.American Diabetes Association. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S124–S138.

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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