早读 CSC2019：急性心梗错过了最佳手术时间，该何去何从？
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时间就是生命，对于急性心肌梗死患者及时完成血运重建，对其预后非常重要。而由于患者本身、医疗条件等种种原因，在发病120min内完成血运重建的患者占比极低，那么错过了最佳急诊PCI时间的心梗患者该如何选择手术策略呢？在中华医学会第21次全国心血管年会上，来自武汉大学人民医院的陈静教授对这个问题做了详细解答。
STEMI定义及发病机制
STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为冠脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上激发血栓形成冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。
黄金3小时
心肌梗死发生后，每一分钟心肌细胞坏死都是呈几何倍数增长，在3小时内，心肌坏死面积在50%，血运重建越早，心肌恢复几率越大。STEMI再灌注治疗
目前指南对STEMI再灌注的时间点要求提高，继续强调减少时间延误是再灌注治疗的关键：- 强调首次医疗接诊时间至再灌注时间的达标（FMC to device time）
- 不再强调门球时间（Door to Balloon time）
- 患者自行就诊者：FMC2B=D2B
- 患者经由急诊120就诊者：FMC2B=急救120运送时间+D2B
而减少首次接诊时间，就需要院前急救，包括社区医院联动，转诊时间以及溶栓等方方面面的配合。
STEMI再灌注治疗策略选择
根据患者FMC2B时间不同，其治疗策略也不同。
如果患者就诊于不能行直接PCI的医院，就需要评估FMC2B是否可以在120min完成，而在中国很少能在此时间内完成，所以就要求目前的溶栓机制，在10分钟内（既往30分钟）完成，所以可能在急诊室就需完成，之后在2-24小时内完成早期PCI，如果溶栓不成功，则行补救PCI。
STEMI急诊PCI手术指征
对于急性心梗患者急诊PCI最佳手术时间窗口应根据病人病情评估。
除发病在12h内且持续性ST段抬高患者为ⅠA类适应症，但临床上还有部分情况等同于急危重症心梗，也需要急诊介入手术而不在乎发病时间，包括：
- 血流动力学不稳定或心源性休克；
- 反复或进行性的药物难以控制的缺血性胸痛；
- 危及生命的恶性心律失常及心跳骤停；
- MI的机械性并发症，比如腱索断裂，室间隔缺损等；
- 急性心衰；
- 复发性动态ST段或T波改变，特别是间歇性ST段抬高。
2017 ESC AMI-STEMI指南强调PPCI开通IRA的决定性因素——时间与症状相结合
- 0-12小时( Class I)
- 12-48小时( Class Ⅱa)
- >48小时( Class ⅢA)：如果情况稳定，可做冠脉造影，但不建议施行常规PCI开通完全梗阻的IRA(Ⅲ)，在这个时间段开通容易发生心血管事件，如慢复流无复流、围手术期心脏破裂等；
STEMI患者延误治疗的可能环节
①诊断延误：提高院前10min内心电图记录率，并同时激活急诊PCI团队；
②院内通道下通畅：急诊PCI团队到达导管室目标时间≤20min，提高院内绿色通道通畅性；
③院前院内衔接不通畅：急救120绕行急诊科直达导管室；
④患者院前延误：加强启用急救120转运模式，避免自行入院模式。
- 院前1/3患者发生心脏骤停
- 院前可能实施早期溶栓再灌注治疗
- 院前ECG记录极为重要
- 健康宣教
发病时间与再灌注策略选择
- 发病时间在0-3h，可选择急诊PCI和溶栓，需要强调，如果FMC2B0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，可考虑PPCI。
- 发病12小时以内且无禁忌症者，考虑PPCI；
- 发病12-48小时且无禁忌症者，仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，可考虑PPCI；
- 发病12-48小时且症状稳定者，也可考虑PPCI(Ⅱa)；基于一项临床研究(n=365)，需要更多大样本多中心临床研究支持
- STEMI患者发病48小时以上：
- 仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0,1mV，或血流动力学不稳定的患者，可考虑PPCI；
- 症状稳定者，不考虑PPCI(Ⅲ)——多项临床试验证实药物保守治疗组与PCI组相比，均可减少远期复合综合终点事件，且无统计学差异。
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说明：
本文根据中华医学会第21次全国心血管年会会议内容整理报道。
投稿邮箱 ：Alice.hou@haoyishu.org
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