早读 必知的5类心梗心电图，这些一定要掌握！

在学习心电图解读的过程中，通过12导联心电图识别急性心梗是最重要的一个环节对于心梗患者而言，时间就是生命遗漏心电图中的ST段抬高型心梗（STEMI）会导致患者的严重不良预后

所以本文将通过多个病例来回顾STEMI患者的心电图，以便你将STEMI患者的各类心电图表现铭记于心

如果不及时治疗，这是死亡率很高的重病前壁STEMI通常是由于左冠状动脉前降支（LAD）的急性血栓闭塞引起的，也被称为寡妇制造者

前壁心梗时通常会累及间壁和/或侧壁，因为LAD通过间隔支供血给室间隔，通过对角支供血给侧壁

间壁在心电图上由V1和V2导联表示，而侧壁由V5，V6导联，I导联和aVL导联表示有时LAD会包裹心脏的心尖，这是常见的解剖学变异这也导致下壁的一部分血供也由LAD提供

如果血栓在近端LAD中，则除了前段外，间壁和侧壁也常常会被累及，导致V1至V6导联以及I和aVL导联的ST段均升高

当血栓位于LAD中段（间隔支后）时，可能累及或不累及对角支如果是这种情况，那么ST段抬高将发生在V3到V6导联之间，而不是间壁导联

当不仅有前ST段抬高（V3和V4），而且有间壁（V1和V2）和侧壁（V5，V6，I导联和aVL导联）时，称为广泛前壁心梗

以下是可能遇到的前壁心梗心电图模式

墓碑型：J点升高，与T波一起，看起来像一块墓碑在显示墓碑的前壁心梗中，常有4-6mm的ST段抬高不要将ST段抬高与T波混淆

下图是有间壁受累（导联V2）和部分侧壁受累（导联V5和V6）下面是前间壁STEMI心电图示例，V3导联中有墓碑样改变，此处侧壁未受累典型的ST段抬高：

虽然不是墓碑型表现，但仍有显著ST段抬高在V3导联中，ST段抬高勉强达到5mm，V5导联和V6导联有一些ST段抬高

此例是一个有侧壁受累（这里没有墓碑）的前壁STEMIV3导联中的ST段是向上凹的，是ST抬高的一个范例，与先前的向下凹的例子不同下一个例子是V4导联的墓碑样改变在V2到V6导联中，J点有一定高度，其中V1和V6导联中J点抬高最小假设V1-V6导联看起来都像下图中，V1和V6导联最小ST段及J点升高不到1mm，但是看上去是异常的，如果这样，则可能出现非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛，因为这些改变确实是心肌缺血引起的，但并不是正式意义上的STEMI这意味着治疗方面的巨大时间差异孤立的J点抬高：

所有前壁心梗都有J点抬高，ACC/AHA对STEMI的实际定义是基于J点的然而ST段抬高有时明显，有时却不存在下面是J点抬高的例子，但不完全是墓碑型，也未见醒目的ST段抬高这种模式在急性心肌梗死时并不常见甚至孤立的J点抬高看起来更像是早期复极化，但确实发生在前壁ST段抬高引起的急性胸痛

如果可以，与旧的心电图进行比较非常重要如果ST段和J点在以前是正常的，则应怀疑前壁STEMI，即使在临床情况下（急性胸痛）仅有J点抬高这是孤立J点抬高示例，易被忽略

V3导联的J点比基线上升了3mm，V4导联的J点可能上升了2mm其他看起来正常，未见间壁及侧壁受累，有点异常该患者在间隔支和第一对角支后的LAD中段有急性血栓

下图示例实际不符合基于V3或V4中J点的前壁心肌梗死的标准，但在间壁导联V1和V2中符合注意即使高侧壁导联（I和aVL）几乎没有ST段抬高，但在下壁导联中相应有一些压低

幸运的是，识别下壁STEMI要更简单此类心肌梗死涉及下壁IIIIIaVF导联ST段抬高，且仅需2个相邻导联抬高1mmI导联和aVL导联通常存在压低，这有助于区分心包炎就形状或ST段而言，下壁心肌梗死的外观没有太大变化但是根据ST段抬高的幅度，严重程度不同此外，在下壁心肌梗死时，ST段抬高通常向上凹

下面是一些下壁心梗的例子

下壁STEMI示例＃1：下壁STEMI示例＃2：下壁STEMI示例＃3：下壁STEMI示例＃4：

孤立发生时颇为棘手，但非常重要，不能漏诊对其处理应等同于其他STEMI，同样是时间敏感的

后壁由后降支（PDA）供血80%的人（右冠状动脉占优势者）PDA从右冠状动脉分支，因此RCA闭塞可导致下壁STEMI和后壁心梗有时，后壁心梗伴下壁心梗在心电图上是明显的，但它也可以自行发生

诊断后壁心梗的心电图标准（即使没有明显的ST段抬高，其治疗类似于STEMI）包括：

V1至V4导联ST段压低（非抬高）反向思考，这些是室间隔和前壁心电图导联心肌梗死位于后壁（解剖上与这些导联相反），因此ST段压低而不是抬高把心电图颠倒过来，看起来就像是一个STEMI

V1或V2导联的R波与S波之比大于1这表示一个倒置的Q波（原因与ST压低而不是抬高相似）

后壁心电图（V7-V9导联）ST段抬高后壁心电图是通过简单地增加三个额外的心前导联绕着左胸壁向后

下面是一些例子，包括孤立的后壁心梗，后壁受累的下壁STEMI和后壁心电图

这是一例孤立的后壁心梗，没有下壁受累在V2导联中可以很好识别到更多ST段压低注意V1导联中的R/S比相当高这是同一名患者后壁的心电图追踪添加了V7-V9导联V1和V2导联有些移动，使我们困惑在这些后壁导联中，ST抬高不到1mm，但仍可识别出轻微的抬高下面是下壁STEMI伴后壁受累的心电图示例追踪

下后壁STEMI示例＃1：下后壁STEMI示例＃2：

回想一下，右束支传导阻滞（RBBB）并不能阻止我们在心电图上检测到STEMI下面是一些通过RBBB识别前壁和下壁STEMI的例子

这是前壁STEMI伴右束支传导阻滞的心电图这是下壁STEMI伴右束支传导阻滞的心电图注意I导联和aVL导联的压低这一点绝不能忘记至少有几次，由于临床医生没有意识到新的左束支传导阻滞（LBBB）等同于STEMI，或者认为LBBB是陈旧的，所以未对这种类型的心梗进行恰当治疗

当然，有时没有事前的心电图可供比较，必须通过临床实际进行判断，始终要谨慎行事，注意患者应启用导管室（介入手术室）寻找正常冠脉，而不是任患者陷入心源性休克，因为通常这种类型的心梗提示左主干或近端LAD受累

下面就是胸前导联中LBBB的样子注意：在已知左束的情况下，有标准如Sgarbossa标准和某些体征如Chapman和Cabrera征可诊断急性心肌梗死，但敏感性较低

右心室梗死常伴有下壁STEMI；虽然从未听说过孤立发生，但可能只是罕见或未被认识右心电图可以检测到右心室梗死在所有下壁STEMI病例中，进行右心电图检测是一个好主意，因为右室受累会改变治疗方法



本文来源：临床合理用药

编译自：Top 5 MI ECG Patterns You Must Know. Healio. September 1, 2014



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