一文掌握：3大类16种易漏诊的急性冠脉综合征心电图表现｜心电3分钟

典型的急性心肌梗死（AMI）心电图改变包括病理性q波及st段抬高(段，抬高)或压低，但一些不典型的，心电图表现容易被忽略，例如特殊时期、特殊状态或小面积心梗/缺血。急性冠脉综合征（ACS）易漏诊(易漏诊)，的心电图表现有哪些呢？一起来学习吧！...





典型的急性心肌梗死（AMI）心电图改变包括病理性q波及st段抬高(段，抬高)或压低，但一些不典型的，心电图表现容易被忽略，例如特殊时期、特殊状态或小面积心梗/缺血。急性冠脉综合征（ACS）易漏诊的心电图表现有哪些呢？一起来学习吧！

1．症状缓解期的不稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛（包括变异性心绞痛）患者在无胸痛发作时心电图表现，可能为正常。



图1 阵发性胸痛伴晕厥患者，上图为无胸痛时心电图，下图为胸痛时心电图，冠脉造影显示左主干开口和前降支严重狭窄

2．STEMI超急性期的T波改变

超急性期的T波可在胸痛持续数分钟至数小时后出现，形态特点：①典型者t波高尖，或深倒置，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长，可与抬高的st段融合(段融合)，形成不同形态的ST-T改变；②不典型者t波仅有轻微的，形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。

不典型t波改变需要，与既往心电图进行比较并动态观察，进而做出判断。



图2 男性，65岁，胸痛1小时，冠脉造影显示前降支近端闭塞



图3 男性，54岁，胸闷1h，V2～V5导联T波高尖

3．STEMI心电图演变期的伪正常化

AMI后心电图会出现顺序性动态演变，最早出现超急性期，t波改变，随后是st段的，抬高及q波出现，然后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。当st段开始下降至等电，位线而t波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常，心电图即伪正常化。

这种心电图常见于ami患者闭塞，冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或，pci的过程中。



图4 急性心肌梗死演变期心电图的，伪正常化（前降支闭塞）

A．心梗当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，iii与avf导联st段，对应性压低；

B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；

C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死，的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示，前降支闭塞。

4．特殊部位的心梗

包括回旋支闭塞、右冠闭塞以及多支，血管病变。特别是回旋支闭塞，大约50%的病例心电图表现不典型。回旋支闭塞时，典型的心电图改变为下壁、正后壁Q波及ST段抬高，不典型者可无明显的st段抬高，(段抬高)，需加做V7～V9导联。

回旋支的变异性大，当不发达的回旋支或回旋支，的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，心电图可以表现为完全正常的心电图或，不典型的心电图：①单个下壁导联st段轻度(段，轻度)抬高；②V1导联R波振幅升高；③下壁导联小q波。



图5 不典型心电图，造影显示回旋支中段完全闭塞束支传导阻滞、预激和起搏心电图的，继发性st-T改变，容易抵消AMI的ST-T改变。

1．合并束支传导阻滞



图6 RBBB合并急性心梗：男性，72岁，胸痛伴出汗4小时，冠脉造影示前降支近端闭塞



图7 LBBB合并急性心梗：女性，78岁，AMI并心源性休克，lbbb发生前壁之外导联的q，波或q波、R波递增不良、Ⅲ导联q波，ST段抬高，T波倒置，胸导联R波递增不良，冠脉造影示三支血管病变



图8 LBBB合并急性心梗：男性，48岁，前壁心梗，冠脉造影示前降支近端严重狭窄

2．合并预激综合征

预激综合征易掩盖或酷似心梗心电图。正向δ波可掩盖坏死性，q波，负向δ波可酷似坏死性，q波；预激综合征的继发性ST-t改变可酷似和掩盖，上述缺血、损伤改变。

3．合并起搏心电图



图9 男性，65岁，剧烈胸痛2小时，血压86/64 mmHg，10年前植入起搏器，冠脉造影提示右冠闭塞

4．Wellens综合征

Wellens综合征，是以心电图t波改，变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端，狭窄的临床综合征，又称左前降支T波综合征。心电图特征如下：

➤有心绞痛史，心绞痛缓解后t波对称性，深倒置（1型），以后逐渐转为直立的动态，演变过程，持续数小时至数周（2-4周）。部分T波表现为双向（2型），2型可在数小时或几，天演变为倒置（1型），为再灌注较迟引起。Wellens综合征中，1型占75%，2型相对少见。

➤心绞痛时T波正常（伪性改善），出现在胸前导联，以V2-V3导联为主，有时可扩展到V1-5、V6导联，少数病例II、III、avf导联也有特征性，改变。

➤上述t波特征性，改变当心绞痛再次发作后，可加深或重复伪性改善，病情进展可变为STEMI。

➤无st段移位(段移位)，或轻度抬高（＜0.1mV）。

➤无异常q波或，r波振幅下降或消失。



图10 1型Wellens综合征：女性，62岁，胸痛1个月，加重3天，夜间亦可出现胸痛，程度较剧烈，持续10余分钟，Tnl正常

Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄。wellens综合征是一种高危，心绞痛，易进展(易进展)，为急性广泛前壁心肌梗死，尽早诊治非常重要。该组患者禁忌行运动试验及，其他负荷试验。早期冠脉造影并予pci或，cabg非常必要。

5．De winter综合征

de Winter综合征是指，当发生前降支完全或，次全闭塞时，不表现为st段的抬高而表现为特殊的st段压低，(段压低)伴有t波高尖。心电图特点：

➤主要表现：①v1~v6导联st，段下移(段下移)≥0.1 mV（上斜型）；②T波高尖并对称。

➤其他表现：①aVR导联J点抬高0.2～2 mV；②下壁导联st段中度，(段中度)压低；③qrs波时限正常或，轻度延长。

当急性胸痛患者出现，上述心电图改变时应考虑：①左前降支次，全或完全闭塞，伴侧支循环；②患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建。



图11 胸痛6h入院患者，院外心电图示胸痛时心电图有st段轻度(段轻度)下降，v1~v5导联t波高尖，冠脉造影见左前降支（LAD）次全闭塞

6．缺血性J波

缺血性J波是各种原因引起严重的急性心肌缺血，心外膜Ito电流增加，导致新出现的J波。

7．碎裂QRS波

碎裂QRS波（fQRS）是指心电图新出现(新出现)或已经存在的不同，形态的qrs波三相波（RSR’型）或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞，及室内阻滞，时限＜120ms。碎裂qrs波是冠心病心肌梗死，心电图一个并非少见的表现。



等位性Q波是指心肌梗死发生时，因各种原因体表心电图没有，表现出典型的病理性q波，而形成与病理性q波意义相同的各种，特征性心电图qrs波群改变。

1．小Q波（q波）

①左胸导联q波未，达到病理性q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导，联q波，即qv3>qv4或qv4，>qv5或qv5>qv6；

②V1、2导联呈qrs或v1，~3导联均出现q波，当排除右室肥厚、左前分支阻滞后，多提示前间壁MI。

2．进展型Q波

同一患者在相同体位动态观察时，原有q波的导联上q波，进行性增宽和加深，或原无q波的导联，新出现(新出现)q波，并除外束支阻滞，或预激综合征。

3．病理性Q波区

面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记录到Q波。

4．QRS波起始部的切迹、顿挫

具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms内R波出现大于或等于0.05 mv的负向波即切迹，或顿挫，多与小面积MI有关。

5．R波振幅变化

R波丢失指因心梗使相关导联R波振幅降低，包括：

①v1~4导联r，波递增不良，即v1~4导联r波逐渐递增，的正常顺序被打乱，出现rv2

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