早读 学术争鸣：新冠肺炎患者降压，无需停用ACEI！

好医术APP，每一位心血管医生，必备的学习软件！...

最近两天中，网络上出现了几篇有关新型，冠状病毒性肺炎（新冠肺炎）患者如何进行血压，管理的文章。
那些文章建议，对轻型普通新冠，肺炎合并高血压患者，考虑停用血管紧张素转换，酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），改用钙拮抗剂；重症新冠肺炎，合并高血压患者，应立即停用acei和，arb，改用直接肾素抑制剂阿，利吉仑。
这些建议没有科学依据，但给成千上万的高血压患者带，来了很大困惑。尤其因为目前处在疫情，期间，不少患者误以为那些建议是基于acei和arb的疗效不好，或者会增加冠状病毒感染的风险，一些患者甚至因为担心而自行停止了正在，服用的降压药物。这种情况对广大高血压患者，明显不利，因此，笔者认为有必要澄清几个，问题。



1[b]重症患者以老年人居多，与降压治疗无关  

本次疫情爆发初期，新型冠状病毒感染的，患者以老年人居多；但是随着患者数量的增加，现在的认识已经是人群，普遍易感。

当然，根据现有资料，重症及死亡的新冠肺炎，患者大多数仍然是有心血管疾病（包括高血压）基础的老年人，这种情况与病毒性呼吸道感染的总体，临床谱一致，但没有任何证据提示与，服用acei、arb或其他降压药物，有关。

也有专家认为，新型冠状病毒感染的发病，机制及致病强度与肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性有关，老年人的RAS活性较低，因此，被新型冠状病毒攻击后病情，往往较重[1]。

2[b]新冠肺炎的发病机制  

新冠肺炎是由2019，年底显露的新型冠状病毒（目前临时称为2019-nCoV）引起。2019-ncov的基因特征与，严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）很相似，目前对冠状病毒理化特性，的认识大多来自对sars-cov以及中东，呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）的研究。

2019-ncov侵入人体的途径，与sars-CoV相同，即通过病毒表面的刺突蛋白与呼吸道，上皮细胞表面的受体血管紧张素转换酶2（ACE2）相互结合，随后进入细胞内，引起一系列病理改变，其中非常重要的一项改变是人体的，ace2表达明显下调，经典的ras调节途径，被激活。

ras是最主要的人体功能调节，系统之一，能通过两条途径来，动态调节和自我纠偏，以保持人体各脏器和系统的，正常生理功能。以心血管系统为例，经典的ras调节途径是肾素作用于血管紧张素，原生成血管紧张素i（Ang I），Ang i在ace的作用下生成血管，紧张素ii（Ang II），Ang ii作用于血管紧，张素受体1（AT1）而发挥缩血管、升血压、促凋亡和促增殖等作用。

这一经典调节途径，可简化为正向的ace-Ang II轴，其活性过高时，会导致心血管损伤。非经典的ras调节，途径也称为负向的ace2-血管紧张素1-7[Ang （1-7）]轴，是指Ang ii在ace2的，作用下生成ang （1-7），后者通过G-蛋白偶联受体mas发挥，对抗经典调节途径的作用，包括扩张血管、降低血压和抑制凋亡等，可简单理解为，提供心血管保护作用。

正常生理情况下，RAS的正向ACE-Ang II轴和负向ACE2-Ang（1-7）轴的活性水平处于动态，的平衡状态，从而维持着心血管系统的，正常功能。可以看到，ACE2通过把Ang II降解成Ang (1-7），降低了Ang II水平，进而减弱Ang II对AT1的刺激作用。

冠状病毒感染导致ace2水平，下调，使ras的正向轴，和负向轴的调节失衡，Ang II水平相对或绝对升高，过度刺激AT1，结果是肺部毛细血管通透性，增加，随之出现肺水肿、严重肺损伤和急性肺衰竭（图1）。

SARS-cov通过下调ace2水平，激活ras正向轴调节功能、继而引发急性严重肺损伤的，这一机制，已经在多种体外实验和动物模型，中得到证实[2-5]。

上述机制的初步阐明给，防控冠状病毒感染提供了新思路。例如，以阻断冠状病毒与ace2相结合为靶点，的ace2受体抑制剂[6]和以提升ace2水平为，目标的重组人ace2制剂[7]都曾有过报道，但至今还没有开展大型，临床试验。

在酸吸入、肺炎和败血症等情况下，ACE活性增加，Ang II生成增多，后者刺激AT1受体，可导致严重肺损伤和，急性肺衰竭；而ACE2通过使Ang II降解成Ang (1-7）发挥负向调节作用，能预防或减轻急性肺衰竭。SARS-cov感染后，下调ace2水平，取消了ace2的保护，作用，使患者更容易发生急性，肺衰竭[3]。新冠肺炎是否会引起高血压或使原有的，高血压水平进一步增高，目前没有深入的研究，但不无可能。引起或增高血压的，机制包括患者的焦虑紧张、治疗重点转向抗感染后未能坚持，服用降压药物等。临床上应针对引起，血压升高的原因进行治疗。

需要指出的是，目前的高血压诊断标准，主要适用于非住院，的成人人群。住院患者，尤其是老年、急诊和重症患者，一过性血压增高很常见，何种血压水平时需要，启动降压治疗并不清楚。故除高血压急症和亚，急症外，对于一过性血压轻度，增高且无相关症状的住院患者，不需要立即启动或强化降压，药物治疗[8]。

4[b]高血压患者的降压药物选择  

目前临床上广泛使用的，五大类降压药物（利尿剂、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、ACEI和ARB）都是有效的降压药物，且都有保护心血管系统的，循证医学证据，可根据临床情况单独使用，或联合使用。

在新冠肺炎患者中，目前还没有比较过这五类药物，的相对疗效，也没有哪类药物，可能有害的临床研究。因此，服用这些药物能有效，控制血压的高血压患者，如果没有发生，明显不良反应，应该继续按照原方案坚持，长期服药，并切记降压达标是高血压，治疗的硬道理。acei和arb都有，确切的降压作用，还有保护心脑血管、改善肾脏功能、减轻左室肥厚、防治心力衰竭和预防心房颤动等，临床效果。现有研究提示，acei如卡托普利或赖诺普利，等不影响ace2的活性，也没有任何证据提示，acei或arb会给2019-ncov感染或新冠肺炎患者带来，特殊的损害。有人可能担心咳嗽问题，其实大可不必。

咳嗽是acei最，主要的不良反应，机制是ace被抑制，后缓激肽水平增高。服用acei后如果引起持续，或严重咳嗽，当然需要停药；但长期服用acei，治疗高血压的患者，一般没有令其明显不适，的咳嗽问题。咳嗽也是各种呼吸道感染，的最常见的症状，长期服用acei的患者通常，并不需要在呼吸道感染期间停用acei。

冠状病毒感染会不会，是一种例外，其影响RAS活性，会诱发或加重acei相关，的咳嗽吗？从机制上看是不会的。因为冠状病毒感染，下调ace2水平，对ACE并无影响；而ace2水平的高低，不会改变缓激肽水平。因此，在这次疫情期间，acei和arb完全，可以继续正常使用。

从理论上来说，冠状病毒与ace2结合，后ace2水平下调，导致RAS的正、负向调节功能失去平衡，Ang II水平及活性异常增高。

因此，抑制肾素-血管紧张素系统，的acei或arb，可能是这种情况下比较合适，的降压药物。已经有研究提示[9, 10]，培哚普利和卡托普利等acei，能改善ace-Ang II轴和ACE2-Ang (1-7）轴的动态平衡（图2）。

反之，直接肾素抑制剂阿利吉，仑在国内极少应用，降压作用不比acei或，arb更强，且多项临床试验，均为阴性结果，提示其缺乏心血管系统的，保护作用。因此，停用ACEI或ARB、改用阿利吉仑实在不是，一个好主意！

内皮功能异常的ApoE/LDLR-/-小鼠分成未治疗（斜线柱）、培哚普利（直线柱）和1-甲基烟酰胺（MNA，黑色柱）组，治疗1个月[9]。与未治疗组相比，培哚普利组的Ang (1-7）浓度显著增高（p

    关注 好医术心课堂