早读 新冠状病毒肺炎，为什么却要重视暴发性心肌炎？

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自2019年12月以来，新型冠状病毒（2019-nCoV）在武汉感染流行并迅速，蔓延全国各地，引发全民高度重视！
现在已经意识到：少数新冠状(新冠状)，病毒感染的患者，临床表现不典型，可以以心血管系统症状为，首发表现：如心慌、胸闷等。一部分重症“新型冠状病毒”感染患者，要经历“细胞因子风暴”，其发展方向就是，多器官功能衰竭。
中华医学会急诊分会，复苏学组委员、中国医药教育协会高警示(高，警示)药物管理专业委员会副主任委员、北京明德国际医院内科，周鹏医生：结合他2003年“非典”在重症医疗队的一些感悟，就疫情之下暴发性心肌炎话题，展开述评，以飨读者。





前言

心和肺是维持我们生命正常运转的两大齿轮。对新型冠状病毒肺炎的，患者，一旦心血管方面出现问题，无疑是雪上加霜。提前预警心血管方面的，问题，“维持好两个稳定”即维持好血液动力学稳定，和心电稳定，至关重要。

病毒入侵心肌细胞并导致部分，患者机体产生过强的免疫应答，就有“暴发性心肌炎”的可能。

遗憾的是，《Heart Disease, Textbook》在“心肌炎”相关章节里并未述及，冠状病毒；笔者也未查到“MERS”、“SARS”和这次新型冠状病毒过程，中心脏相关的病理资料。

受大东教授和张松教授，的邀请，曾经在东方心脏病会 （OCC）“心脏急症论坛”上，做过一个关于“成人暴发性心肌炎（Fulminant Myocarditis，FM）诊治现状”讲座。本文在其内容基础上，整理而成。一同复习，“胸中有剑”——重点强调床旁超声的，实用性。



定义

FM是指突然起病（通常在病毒性疾病起病后，两周内），患者以低血压和，血液动力学损害为主，需要正性肌力药物或机械辅助手段，支持循环的心肌炎。

20~40岁是心肌炎导致心力衰竭，的高峰年龄段，FM也多见于貌似“健康”的中青年人。如一线重症病房同事描述，的一样：……前两天还比较平稳，突然病情急转直下。上述情况，在疫情下重症病房背景，除急性肺栓塞外，要警惕暴发性心肌炎。

1)  心肌炎是仅次于，急性冠脉综合征（ACS）、遗传性心电、心脏疾病（包括部分肥厚性心肌病）的第三位心脏性猝死原因：占心脏性猝死的10%左右；

2)  fm占所有活检证，实为心肌炎病例总数的10%；

3)  如果误诊或者延误治疗，FM的死亡率高达50%-80%以上；而及时、有效的呼吸循环支持比如，ecmo支持，可挽救60%-80%的患者；

4)  成功救治后，fm患者的，长期预后非常好：有报道随访11年93%长期健康成活；点评

对此次疫情下重症新冠肺炎患者的详细临床过程和治疗经验，目前还没有系统的报道。推测：如果一旦“细胞因子风暴”启动，方向是“多器官功能衰竭”，处理的难度非常大。

因此，上面的4组数据，仅是非疫情背景下“暴发性心肌炎”的一些数据轮廓，疫情背景下重症，患者的详细情况，只能来自于我们那些“在没有硝烟战场上”、正在构筑抗击新冠肺炎“血肉长城”一线同事的具体实践。1)  心室功能降低，主要表现为收缩期缩短率fs，急剧下降；室壁运动障碍 ：开始表现为局限性，酷似ACS；很快可表现为比较，广泛的室壁运动障碍；

2)  可逆的室壁肥厚，特别是室间隔、左室后壁增厚；

3)  小心腔居多，很少有心室扩张（起病太急，来不及扩张）；点评1

在重症病房背景，配合TnI、BNP和D-dimer等实验室检查，床旁超声不但可以为，我们实时、动态提供患者心脏方面，的信息，而且也是帮助快速，鉴别急性肺栓塞（右室负荷增加）等的非常好的、实用的、最便捷的工具。点评2

除国内的文献外，国外很少用心腔，大小和射血分数（EF值）来作为FM的判定依据——剧烈的炎症反应和水肿，心腔并不增大。此时，机器算出来的EF值可以“正常”，但不能代表患者的，心脏受损和泵功情况，也不能真实反映患者的，器官水平和微循环水平的灌注情况。等患者心腔扩大、EF值降低，可能已经痛失fm的，抢救良机。对FM，“时间就是心肌，时间就是生命”：建议大家遵循以上“三个有用的超声心动，图表现”，放弃心腔大小和EF值。1)    T1加权（钆造影剂）；

2)    T2加权；

3)    钆延迟增强扫描；

急性期，cmr同时也是鉴别心肌缺血和心肌炎，的重要无创手段，指明治疗方向。但急性期后（如起病后14天，急性期的炎症反应，高峰已经消退后），cmr敏感性和特异性很，差，丧失对心肌炎的诊断价值。点评

在OCC讲座中，为了讲座的完整性，保留了“心肌炎核磁诊断价值”方面的内容。在重症病房背景，核磁价值不大。1)  心外表现：漏诊陷阱

FM常常由呼吸道和消化道病毒引起，发热、咳嗽、头痛、呕吐、 腹胀、腹痛、腹泻等病毒感染的，前驱症状可明显，可见于20%-80%的患者。一旦FM的心脏症状出现，进展和恶化过程会很快，导致措手不及局面，这是fm诊治过程中的，第一个陷阱。

2) 急性肺栓塞：也是一个陷阱

重症病房猝死的重要原因之一，表现非常不特异。点评

以上两种情况，结合其它实验室检查结果，床旁超声的优势凸现。对拟诊FM，排除心肌缺血和心肌病，病史、经短暂的正性肌力药物血液动力学和临床症状，改善仍然不明显的患者，应毫不犹豫行主动脉，内球囊反搏（IABP）、心室辅助装置（VAD）等辅助循环或体外膜，肺氧合（ECMO）支持。

ecmo和体外循环，的作用相似，是体外循环的延伸，但又大大延长了对患者，的支持时间，是衡量一个医院急危重症治疗抢救，水平的技术。和VAD相比，ECMO创伤小、易于开展并提供氧合支持。在某些类型的心脏病中，ecmo的疗效并不低于小型，经皮vad。近年来，在心肌炎特别是FM中，ecmo取得了巨大的，成功：可挽救60%-80%患者、患者可长期健康生存。英国2014年发布的，nice 介入程序指南《成人急性心力衰竭，的ecmo》中明确指出：“ecmo应该应用于有心力衰竭的，心肌炎患者——即FM患者。”点评

重症新冠状病毒感染病房，更应装备ECMO。在疫区，建议组建“ECMO分队”，这不但有益于重症患者，也将大大提高我国急危重症，的抢救水平。

心电图：对心律失常有，绝对诊断意义，其它方面，也比较敏感但很不特异。

“细胞因子风暴”导致的多器官功能衰竭，是目前大家的共识，大家也自然而然想到免疫，抑制。IVIG、免疫抑制，可能对某个亚组人群，有作用（比如IVIG对儿科患者、免疫抑制对巨细胞病毒引起，的心肌炎有效），但目前的证据并未显示免疫抑制剂在其它病毒性心肌炎，或fm中明显的效果。
“SARS”期间，甲强龙“冲击”的效果和后果，我们应该有比较深的记忆。但非常时期、疫情背景下，面对重症患者、面对生命，任何指南等代替不了临床医生，具体判断和帮助患者作出的知情决策。

本文来源：中国医学论坛报今日循环

作者介绍：

周鹏

北京明德国际医院

周鹏 ，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，北京明德国际医院内科，主任。周鹏医生是《全科学苑》编委，中华医学会急诊医学分会心肺，复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会，专家组常委，中国医药教育协会高警示(，高警示)药品管理委员会副主任委员，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务，教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志Journal of  Electrocardiology 和欧洲心脏协会官方杂志Cardiovascular Research等国际专业期刊的论文评阅人，Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席（2012-2018）、公共健康教育部部长（2018-）。

从2007年以来，49篇科研摘要被，美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已，发表在美国的《循环》杂志增刊上。点击“阅读原文”，下载好医术APP 查看最新课程视频

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