因心读书会 如何进行自闭症的诊断与评估

自闭症案例数量呈现绝对上升趋势，这对发现、诊断、评估和治疗造成巨大压力和挑战。...



各位书友好，今天我们继续共读《追寻自闭症的真相》这本书。本书由美国劳拉·施赖布曼教授所著，共有10个章节。本书是国际上公认的自闭症权威著作,适合自闭症家长和特教老师阅读的实用书籍。我们将每两天共享一个章节的内容。今天，我们将共享第三章节《自闭症的诊断与评估》的相关内容。

关于“婴儿期自闭症这一临床表现的存在是毋庸置疑的，诊断中也鲜有困惑”的论断与事实相去甚远。

——伯纳德·瑞姆兰德《婴儿期自闭症》

今天，在精神病学和发展性障碍中，自闭症可能具有最好的经验主义的跨国诊断标准。

——弗瑞德·沃克马尔《自闭症及广泛性发展障碍手册》

相关数据表明，觉察的提高和诊断的变化表明自闭症的检出率提高，然而自闭症的真实人数是否在上升不得而知。

——丽萨，《自闭症及发育障碍杂志》

与自闭症的特征一样，自闭症的诊断和分类是相当复杂的。自闭症障碍在表现上的巨大差异、早期诊断体系与病因学理论间纠缠不清的关系、自闭症与其他儿童期障碍的共同特征等因素，不仅加大了问题的复杂性，还让研究者们对诊断和分类众说纷纭。但正是这种不同观点的论争，促进了“客观性”和“实证性”为基础的自闭症诊断与分类体系发展。

心理学家、精神病学家、自闭症研究者们之所以都致力于自闭症诊断标准与分类体系的研究，是因为它至关重要。首先，为了以一种有效且有影响力的方式推动该领域的研究，必须确保研究对象人群间具有可比性。其次，诊断的准确性对与临床工作者实施评估干预具有重要意义。它可以为临床工作者提供清晰的路线图，使他们明白自闭症儿童会出现或缺失什么行为，并判定何种行为在治疗干预中最为关键、何种行为的变化带来最佳效果。第三，教育者和其他社区服务者，可以依据诊断和分类系统，合理安置自闭症儿童和成人。

那么自闭症诊断和评估是如何演变和推进的呢?今天，自闭症已被认定包含多种亚健康类型，但却依然没有研究清楚它的起源或患病过程。但在早期，人们常常采用主观的临床判断。造成诊断不准确的一个主要原因在于对自闭症的诊断还停留在现象层面，既诊断是以对个体行为特征的观察为基础，而不是根据更为确定的生物学标记来进行评估的。

使自闭症诊断和评估过程复杂化的第二个原因，是早期诊断体系中的一些错误假设。假设错误一：将父母的特点包括其中，如父母的社会经济水平、教育水平、情感冷漠、强迫性、机械思维等。假设错误二：早期认为自闭症儿童智力正常，或用肯纳的话来说，有“良好的认知潜能”。 假设错误三：肯纳提出的自闭症与任何病理状况之间都不存在关联。但随着时间的推移，人们清楚地认识到，实际上很多病和自闭症相关，尽管他们并不是引发自闭症的必要因素。这些病有脆性X病、风疹、结节状硬化症等。

使用自闭症诊断和评估过程复杂化的第三个问题，缘于早期倾向于将已有分类系统运用到具有此类障碍的儿童。虽然，今天可以清晰地区别诊断发病于儿童期的精神分裂症和自闭症，但在早期这种混淆困惑的确给自闭症诊断和分类造成了非常大的麻烦。自闭症的诊断标准已达成一些共识，但自肯纳报告发表至今，有关诊断标准的质疑和争论一直未曾停止。诊断本身也应该以发展的眼光来看待，既诊断过程和要求必须考虑个体的常态发展。哪项特征从发展的角度来看是不恰当的?哪项特征无论哪个年龄段都是不正常的?例如，回声性语言是与自闭症相关的言语异常。然而，2-3岁的正常儿童也有语言回声行为，但正常儿童的回声语言只出现语言发展的早期阶段，随着更加复杂语言的习得，回声语言随之消失。

目前人们已经达成共识：自闭症实际上是多种障碍的集成体，或者内部存在着一系列的障碍，因而也被称为自闭症障碍谱系。该障碍谱系是以一些特定的行为特征为标记的，确定行为特征，可以减少诊断的模糊性。两个目前被广泛认可的自闭症诊断体系，就诊断特征取得了共识。这两个体系是美国精神病学会制定的《精神疾病诊断和统计手册(第四版)》(DSM-IV;1994)和世界卫生组织知道哪个的《国际疾病分类(第十版)》(ICD-10;1993).DSM-IV中，已将自闭症以及其具有共同特征的广泛性发展障碍进行了区分。其他三种广泛性发展障碍分别为雷特症、儿童期退化障碍、阿斯伯格综合症以及未加分化的广泛性发张障碍。自闭症诊断标准与分类的另一个争议点，是围绕自闭症的共病问题，即在同一时间表现出多种症状。我们已知，自闭症是一种伴随众生的，有多种特征表现的障碍。随着儿童的成长，进入青春期和成年期，这些障碍特征发生变化也不足为奇。尽管保留自闭症的诊断特点，但随着年龄的增长，这类儿童获得其他诊断的情况也很正常。焦虑症、强迫症、注意缺陷多动症、言语和语言障碍、社交交往困难和认知缺陷是最常见的共病类型，有些可能要到一定年龄的时候才会出现。

另外，我们要使相对显著的特征成为干预的焦点。一名自闭症儿童，很可能既表现出持续性的重复刻板行为或者仪式性行为，也可能没有语言。年纪小的时候，要优先进行针对语言的干预，因为语言是其他方面行为发展的基础。随着儿童逐渐成长进入成年期，在某种程度上，语言能力逐渐稳定下来，治疗应该关注不具备社会意义的行为，如固着印象和刻板的兴趣等。有关共病的问题总是和自闭症亚型的界定密不可分。自闭症并非单一障碍，而是具有不同病因和病程的障碍群。对于该问题的认识，激励着人们去努力辨别各种亚型。其中最著名的尝试或许是温(WING)和古尔德(GOULD)进行的研究，他们在社会互动模式的基础上提出了三种自闭症亚型，分别是孤独型(ALOOF)、被动型(PASSIVE)、主动但怪异型(ACTIVE-BUT-ODD)。

孤独型是指个体具有最严重的社会分离，这类个体回避社会互动、拒绝身体和社会接触。被动型是指个体缺陷程度相对较轻，尽管他们不会寻求社会接触和感情，但也不会拒绝别人发起的社会互动。主动但怪异型是指个体会主动寻求社会接触，但以一种怪异的、不恰当的方式进行。我们已经在自闭症区别性诊断以及不同亚型间关系研究上取得了重大的进步。自闭症的评估得以发展已成为可能，因为诊断评估方式已经从主观向客观转变。专业人员的诊断评估也不再依赖临床印象，因为仅靠临床印象进行诊断评估，得出的结论可能会受到训练中的局限以及所学理论的影响。诊断评估方式从主观向客观迈进，使我们现在能运用一些基于实证的、客观的评估工具进行诊断评估。即使这样，争论依然存在。当前我们争论的问题是，到底哪种评估方式最为有效，最能将自闭症儿童与其他发育障碍儿童区分开来。自闭症领域当前的热点之一，就是自闭症的发生率和流行率激增。过去几年，全球被诊断为自闭症儿童的人数显著增加。临床医生、教育团队、语言学家、发展障碍服务机构、流行病学研究都揭示了这一趋势。20世纪60、70年代，自闭症发生概念为0.04%-0.05%，到80年代已经增长至0.025%-0.16%，90年代为0.05%-0.31%。2004年常规数据显示，自闭症发生概念已经达到0.5%-0.67%。

被诊断为自闭症儿童的数量不断增加，这一点无可置疑。但自闭症发生率的增长真的有那么显著吗?还是其他因素导致报告出的自闭症数量增加?例如公关卫生和医疗意识的增强、诊断方法改建、为“拉生意”而过度诊断等等。尽管清楚这些方面的巨大变化，但仍不足以确切地届时自闭症发生率为何显著增加。

一些研究显示，宽泛的诊断标准以及诊断工具的应用，也可能对自闭症案例数目产生影响。自闭症患者可以获得特殊关注，可能是导致其比例增加另一因素。造成自闭症发生率增加的另一原因可能是，外在环境里有毒物质不断增加。自闭症机体组织因素始终未变，但由于环境变化，使得自闭症在有易感性的个体身上表现出来。

无论这些新近研究结果如何，有一件事是清楚的。自闭症案例数量呈现绝对上升趋势，这对于自闭症服务体系产生了重大影响。由于人数不断上升，对发现、诊断、评估和治疗造成巨大压力和挑战。因此，需要大量研究以及自闭症相关组织、机构和人员的通力合作。鉴于自闭症领域尚存在许多分歧，又缺少合作，因此还会还会面临更大的挑战。

    关注 因心教育